Организация лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях (часть 1)
Главная » Статьи » Медицинское обеспечение ГО и ЧС

Организация лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях (часть 1)

Повторим, что хотя радиационной безопасности придается исключительное значение, риск крупных радиационных аварий существует, несмотря на развитие современных технологий их предупреждения. В качестве примера можно привести крупномасштабную аварию на АЭС Фукусима-1. В нашей стране крупнейшими радиационными авариями стали катастрофа на Чернобыльской АЭС и авария в 1957 году на производственном объединении «Маяк» со сбросом радиоактивных отходов в реку Теча. Радиационные аварии различных уровней опасности происходят при производстве, перевозке и использовании радиоактивных материалов.

Возникновение масштабной радиационной аварии требует комплексного решения вопросов медицинского и радиационно-гигиенического обеспечения. Принимаемые решения должны основываться на заблаговременном планировании и определяют ответственность, оперативность, объем и приоритетность мероприятий различных этапов.

При планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий при радиационных авариях необходимо использовать Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях[1] и иные нормативно-правовые акты и методические документы в этой области.

В начальном периоде аварии[2] (1 – 2 сутки) следует выделять различные приоритеты в выполнении лечебно-профилактических мероприятий для четырех категорий лиц:

- персонал аварийного объекта – выявление острых лучевых поражений, йодная профилактика, радиопротекторы;

- участники ликвидации последствий аварии, работающие в зоне возможного ущерба здоровью, – защитные меры для безопасных условий работы, йодная профилактика, радиопротекторы;

- лица из населения (свидетели аварии, а также население, пребывающее в пределах санитарно-защитной зоны (СЗЗ) предприятия (объекта)) с высокой вероятностью вовлечения в аварию – эвакуация, йодная профилактика и другие защитные мероприятия;

- население территорий, оказавшихся в зоне аварии, – йодная профилактика и другие защитные мероприятия.

Медицинскую помощь персоналу аварийного объекта, как правило, осуществляют на трех этапах: здравпункт – МСЧ[3] – специализированный стационар. Лечебно-профилактические мероприятия для персонала аварийного предприятия включают:

- само- и взаимопомощь, эвакуацию из зон, опасных для жизни;

- первую медицинскую помощь на здравпункте;

- первую врачебную с элементами квалифицированной помощи в медико-санитарной части (МСЧ), обслуживающей предприятие, или, при необходимости, – в территориальном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ);

- специализированную помощь в специализированном стационаре.

Лиц, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, необходимо доставить в специализированную клинику в течение первых суток при транспортабельном состоянии пациентов.

Лечебно-профилактические мероприятия для участников ликвидации аварии осуществляют в соответствии с инструкциями для данных служб (пожарные, охрана МВД, спасатели МЧС, аварийные бригады предприятия, формирования Министерства обороны (МО) и др.). Решение о назначении радиопротекторов или других препаратов принимает медицинский персонал здравпункта, МСЧ, специализированной медицинской радиологической бригады (СМБ).

Лечебно-профилактические мероприятия среди населения в начальной фазе развития радиационной аварии проводят в едином комплексе с защитными мерами. Если защитные меры проведены в должном объеме и своевременно, то детерминированных эффектов облучения среди населения не будет, а вероятность возникновения отдаленных последствий – минимальная.

Основными задачами, решаемыми местными и территориальными органами управления здравоохранения, МСЧ и другими ЛПУ в отношении населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному загрязнению, являются:

- обеспечение противорадиационной защиты госпитализированных больных и медицинского персонала, а при необходимости – своевременной и организованной эвакуации и размещения медицинского учреждения в районе временной дислокации; проведение йодной профилактики больным и персоналу медицинского учреждения;

- участие в организации и проведении йодной профилактики населению;

- организация амбулаторной и выездной форм медицинского обслуживания населения в сложившихся условиях;

- организация медицинского наблюдения и обслуживания лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии;

- медицинское обслуживание населения в процессе самой эвакуации и в местах временного размещения;

- организация и проведение массового обследования населения совместно со специализированными медицинскими бригадами, направляемыми в район аварии;

- организация и проведение санитарно-просветительской работы;

- ведение регистра первичных медицинских данных по состоянию здоровья наблюдаемого контингента.

Лечебно-профилактические мероприятия во время последующих фаз радиационной аварии планируются на основе уточненных данных о сложившейся радиационной обстановке и оценок дозовых нагрузок.

Классификация радиационных аварий для решения задач медицины катастроф на основе анализа различных типов и классов радиационных аварий представлена в приложении 1.

 

Организация оказания медицинской помощи в МСЧ предприятия

Медицинское обслуживание предприятий ядерно-топливного цикла (ЯТЦ), включая уранодобывающую промышленность, обогатительные фабрики, заводы по переработке облученного топлива, АЭС и др., осуществляют МСЧ Федерального медико-биологического агентства России (ФМБА России). В их структуру входят здравпункты, стационары, поликлиники, станции скорой помощи, центры госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), включая промсанлаборатории (ПСЛ). Последние осуществляют текущий санитарный надзор за деятельностью предприятия.

Сразу после аварии (1 – 3 сутки) МСЧ решают следующие задачи:

- уточнение оперативной информации о характере и масштабе радиационной аварии;

- информирование органов управления здравоохранения, территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК), ФМБА России о предполагаемом характере медицинских последствий, принятых решениях и действиях со стороны МСЧ (рис. 1);

 

   ┌────────────────┐               ┌───────────────────────────┐

   │ ФМБА России    │        ┌─────►│   Территориальный орган   │

   └────────────────┘        │      │управления здравоохранения │

          ▲  ┌───────────────┘      └───────────────────────────┘

          │  │

   ┌──────┴──┴──────┐               ┌───────────┐

   │      МСЧ       ├──────────────►│   ТЦМК    │

   └────────────────┘               └───────────┘

 

Рис. 1. Схема оповещения

 

- предварительный прогноз доз облучения персонала аварийного предприятия и населения, находящегося на медицинском обслуживании МСЧ;

- оценка степени тяжести пострадавших, подготовка и направление больных в специализированный стационар, организация наблюдения за лицами с возможным лучевым поражением;

- организация и проведение лечения по жизненным показаниям, начало патогенетического лечения; ограничение нахождения медперсонала в зоне аварии; назначение и контроль применения радиозащитных и других необходимых средств персоналу объекта;

- участие в принятии решения о проведении йодной профилактики, укрытии и эвакуации населения и лиц, находящихся на медицинском обслуживании МСЧ; медицинское сопровождение при осуществлении этих защитных мер;

- проведение амбулаторного наблюдения и лечения, психологическая поддержка населения;

- оценка возможностей МСЧ и расчет потребностей в дополнительных силах и средствах.

В случае необходимости МСЧ с помощью ТЦМК может привлечь дополнительные медицинские силы:

- территориального и регионального уровня (травматологические, ожоговые, токсикологические, санитарно-гигиенические бригады, дополнительные бригады скорой медицинской помощи с использованием консультативной помощи радиологов и гематологов);

- федерального уровня: специализированные медицинские бригады (СМБ) ФМБА России), Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК «Защита»), других министерств и ведомств, функционально входящих в ВСМК.

Особенность реализации вышеперечисленных задач заключается в необходимости быстрого и практически одновременного их выполнения, что также требует привлечения специалистов по поддержке принятия решений.

МСЧ, обслуживающая радиационно-опасный объект, должна заранее иметь в аварийных планах возможные сценарии аварий для оценки структуры и числа пораженных из персонала и населения, планировать создание запаса соответствующих радиозащитных средств в соответствии с наиболее неблагоприятным прогнозом по численности вовлеченных лиц.

Администрация предприятия должна определить места (помещения) для сбора пострадавших, оказания им первой медицинской помощи и места для формирования эвакуационных потоков. Требованиями к таким эвакуационным пунктам являются: расположение на некотором удалении от основных зданий; возможность для оказания первой медицинской помощи; свободный подход и подъезд автотранспорта (с учетом вероятной радиационной обстановки).

Необходимо своевременное оповещение, эффективное и доступное персоналу объекта и, при необходимости, людям на прилегающей территории, об изменении мест сбора и направлений движения лиц, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Администрация предприятия (аварийный штаб) должна информировать об этом руководство МСЧ.

Внимание! Незнание направления движения и мест сбора удлиняет время нахождения людей на загрязненных участках и может привести к дополнительному облучению.

 

Организация проведения медицинской сортировки и лечебно-эвакуационных мероприятий

 

Здравпункт предприятия

Первая медицинская помощь пострадавшим осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, а также специально подготовленным персоналом предприятия и аварийно-спасательных бригад.

Дежурный персонал здравпункта в случае аварии не должен оставлять рабочее место. Только после прибытия бригады скорой помощи он может при необходимости приступить к оказанию экстренной медицинской помощи. Следует так организовать работу, чтобы персонал здравпункта не был облучен в дозах, представляющих прямую угрозу для его здоровья.

После специальной санитарной обработки в санпропускнике предприятия лиц, нуждающихся в оказании медицинской помощи, направляют в здравпункт. Если санпропускник не может быть использован из-за разрушения, радиоактивного загрязнения или по другим причинам, санобработку проводят в здравпункте, либо в ближайшем к месту аварии заранее подготовленном месте, либо в специализированном приемном отделении МСЧ.

Пострадавшим проводят частичную или полную санитарную обработку и переодевают. При радиоактивном загрязнении раны специальную обработку выполняют в здравпункте предприятия, раневые поверхности закрывают стерильным перевязочным материалом; первичную хирургическую обработку – в специализированном приемном отделении либо в операционной МСЧ, в зависимости от тяжести травмы и степени радиоактивного загрязнения раны.

На здравпункте предприятия (в приспособленном помещении, месте) прибывшие специалисты МСЧ оказывают пострадавшим только первую медицинскую и врачебную помощь и обязательно назначают соответствующие радиозащитные средства. При проведении первичной медицинской сортировки регистрируют общее число пострадавших, особо выделяя больных с ожогами и травмами, заполняют эвакуационные медицинские карточки.

При радиационной аварии помимо воздействия основных факторов аварии (радиационный фактор) возможно возникновение сочетанных и комбинированных поражений у лиц, вовлеченных в аварию. Так, наличие травм, ожогов, химических отравлений, особенно с нарушением целостности кожных покровов и осложненных травматическим, токсическим или ожоговым шоком, приводит к значительным трудностям в определении последовательности и объема оказания медицинской помощи и специальных радиационно-гигиенических мероприятий, особенно в первые сутки после аварии. Ниже представлена схема (алгоритм) действия в первые часы после возникновения аварии по выполнению мероприятий медицинской помощи.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ:

1. Экстренная эвакуация. При неблагоприятном развитии аварийной ситуации и появлении факторов, непосредственно угрожающих жизни: взрыв, пожар, задымление, разрушение конструкций помещения (установки) – немедленно выполняется экстренная эвакуация (персонал, другие вовлеченные лица) из зоны аварии, с соблюдением правил переноски пострадавших и последующим оказанием неотложной медицинской помощи вне зоны аварии на безопасном удалении.

2. Медицинская помощь по жизненным показаниям:

- устранение асфиксии всех видов: удаление из ротовой полости инородных предметов и субстанций, препятствующих дыханию, – открыть рот пострадавшего, повернув голову набок, пальцами, обернутыми материалом, очистить ротовую полость;

- остановка кровотечения – наложить импровизированный (или стандартный) жгут выше места кровотечения, пальцевое прижатие артерии, вены выше раны или с помощью марлевого (по возможности стерильного) тампона непосредственно в ране;

- противошоковые мероприятия;

- прекращение или ограничение воздействия радиоактивных веществ на кожу и слизистые – санобработка открытых кожных покровов струей прохладной (30 °C) воды, снятие загрязненной одежды.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

- медицинская помощь по жизненным показаниям (см. выше), включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание;

- освобождение пострадавших из-под обломков, завалов. Извлечь, освободить, откопать пострадавших, при недостаточности и невозможности ручного пособия – использовать соответствующие инструменты, если возможно, предварительно наложить жгут на пораженную конечность, принять меры по обезболиванию, охлаждению пораженного сегмента;

- при проникающих ранениях грудной клетки – наложить окклюзионную повязку (ликвидировать подсасывание воздуха внутрь грудной клетки);

- специальная обработка области раны, ожога для предотвращения поступления радионуклидов в организм. Дезактивация раны (ожога) путем обильного 10 – 15-минутного промывания водой и орошения раствором соответствующего комплексона (см. табл. 5.2). При отсутствии артериального кровотечения наложить эластичный бинт, жгут выше области раны для создания венозного застоя (артерию не пережимать! – должна быть пульсация артерии ниже жгута) с целью усиления венозного кровотечения из раны;

- выполнить иммобилизацию конечностей при переломах, повреждении суставов, ранениях и ожогах; выполнить бинтование и охлаждение конечностей после сдавливающего воздействия;

- переодеть в чистую одежду, согреть;

- выполнение специальных медицинских программ при пероральном или ингаляционном поступлении радионуклидов внутрь организма человека.

При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в стационар:

- пострадавших с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи;

- пострадавшие с умеренной и средней тяжести первичной реакцией на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.

В здравпункте, специализированном приемном отделении МСЧ у пострадавших собирают, упаковывают и маркируют индивидуальные дозиметры, одежду, перчатки, обувь, монеты, ключи, часы и отправляют в специализированные учреждения для уточнения дозовых нагрузок специальными методами.

 

Специализированное приемное отделение

В соответствии с поступающей информацией об аварии в стационаре МСЧ развертывают специальное приемное отделение и организуют прием пострадавших, с учетом возможности их экстренной госпитализации.

В специализированном приемном отделении проводятся следующие мероприятия:

- оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим;

- разделение потоков лиц с радиоактивным загрязнением и лиц, прошедших дозиметрический контроль и санитарную обработку;

- общее медицинское и радиометрическое обследование;

- продолжение профилактики инкорпорации радионуклидов;

- продолжение первичной медицинской сортировки и регистрации;

- определение степени внутренней и наружной контаминации пострадавших с помощью прямой радиометрии, биофизических методов, счетчика излучения человека (СИЧ).

 

Стационар МСЧ

Проявления и выраженность клинических симптомов лучевого поражения зависят от вида, мощности дозы и распределения дозы по телу облученного. В стационаре МСЧ проводят сортировку пострадавших, оказывают квалифицированную (с элементами специализированной) медицинскую помощь.

Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают в стационаре МСЧ после получения информации о числе пораженных и вовлеченных в аварию, о характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений, на основе данных первичной медицинской сортировки.

В специализированную клинику в первую очередь направляют пострадавших с острой лучевой болезнью (ОЛБ) средней – крайне тяжелой степени тяжести или с комбинированным поражением как наиболее нуждающихся в специализированном лечении.

При невозможности госпитализации большого числа лиц, облученных в дозе менее 2 Гр, можно ограничиться только амбулаторным клинико-лабораторным наблюдением в течение не менее 2-х месяцев.

Транспортировку больных из стационара МСЧ в специализированную клинику проводят в первые – вторые сутки, при большом количестве пострадавших в течение первой недели до периода разгара ОЛБ.

Вместе с пострадавшим в специализированную клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования.

Нетранспортабельных больных (коллапс, шок, неукротимая рвота и пр.) эвакуируют в специализированную клинику после стабилизации состояния пациентов.

При угрозе эвакуации МСЧ нетранспортабельных больных до стабилизации их состояния переводят в убежище, где должны быть созданы соответствующие условия для лечения. При входе в убежище организуется работа санпропускника.

При авариях с числом вовлеченных лиц от 1 до 10 человек в специализированную клинику госпитализируют всех.

 

Проведение лечебно-профилактических мероприятий среди лиц, привлекаемых к ликвидации последствий аварии (участники ЛПА)

Уже в первые дни после крупномасштабной радиационной аварии формируется большой и постоянно растущий контингент участников ЛПА, требующий регистрации и соответствующего наблюдения. Как правило, участников ЛПА размещают вне зоны опасного радиоактивного загрязнения. Организация медицинского обслуживания требует приспособленных для этих целей помещений и привлечения сменного медицинского персонала.

Состояние здоровья участников ЛПА контролируют в динамике и регистрируют в документах медицинских учреждений с выдачей на руки копий результатов исследований и заключений.

Особенностью организации работы местных медицинских учреждений в этих условиях будет усиление противоэпидемических мероприятий в связи с прибытием и размещением больших групп участников ЛПА, живущих, как правило, в приспособленных помещениях или в полевых условиях.

 

Организация оказания медицинской помощи населению

В зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое число административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых находится на медицинском обслуживании местных ЛПУ (ЦРБ, областные больницы). Это обусловливает необходимость организации профилактических медицинских осмотров, лабораторных исследований и дозиметрического обследования большого количества людей.

На рис. 2 представлена возможная схема организации работы лабораторно-диагностического комплекса для массового обследования населения с привлечением СМБ.

 

┌───────────┐         ┌───────────┐    ┌────────────────────┐

│ Население ├────────►│Регистрация├───►│Первичное дозиметри-├►───┐

└───────────┘         └───────────┘    │ческое обследование │    │

                                       └──────────┬─────────┘    │

┌───────────┐         ┌───────────┐               │              │

│Пробы внеш-├────────►│Регистрация│               │              │

│ней среды  │         └─┬─────────┘               │              │

│и продуктов│           │                         │              │

│питания    │           │                         │              │

└───────────┘           │                         │              │

                        ▼                         ▼              │

            ┌─────────────────┐        ┌───────────────────────┐ │

            │ Подготовка проб │        │Спектрометр излучения  │ │

            │для исследований │        │   человека (СИЧ)      ├►│

            └──────────┬──────┘        └──────────┬────────────┘ │

                       ▼                          │              │

            ┌─────────────────┐                   ▼              │

     ┌◄─────┤Гамма-спектромет-│        ┌───────────────────────┐ │

     │      │рия              │        │Лаборатория методов    │ │

     │      └──────────┬──────┘        │биологической дози-    ├►│

     │                 ▼               │метрии (общ. ан. крови,│ │

     │      ┌─────────────────┐        │кариологические методы │ │

     │◄─────┤ Радиохимический │        │и др.)                 │ │

     │      │     анализ      │        └───────────────────────┘ │

     │      └─────────────────┘                                  │

     │                                                           │

     │                  ┌───────────────────┐                    │

     └─────────────────►│ Оценка результатов│◄───────────────────┘

                        └─────────┬─────────┘

                                  ▼

                        ┌───────────────────┐

                        │ Принятие решения  │

                        └───────────────────┘

 

Рис. 2. Схема лабораторно-диагностического комплекса

 

Территориальные органы управления здравоохранения и близлежащие к зоне аварии ЛПУ должны быть информированы о факте аварии, об изменениях радиационной обстановки, о характере и объеме проводимых защитных мероприятий.

Планирование и организация медицинской помощи населению базируются на информации о состоянии и развитии радиационной обстановки как в зоне аварии, так и в конкретных населенных пунктах. Как правило, в ближайшие часы после возникновения аварии не удается получить достаточно полную информацию. Поэтому первоначально необходимо достоверно установить (документальное подтверждение) сам факт и действующие факторы аварии, объект, где она произошла, время ее возникновения, метеоусловия и их прогноз, населенные пункты, население которых может быть вовлечено в аварию.

При возникновении аварии прогноз медицинских последствий основывается на предварительной оценке доз облучения населения. Местные и территориальные органы управления здравоохранения взаимодействуют с территориальными органами ВСМК. В последующем все медицинские мероприятия, местные и территориальные медицинские учреждения осуществляют в соответствии с общим планом проведения защитных мероприятий и ликвидации последствий аварии.

В случае радиационной аварии с выбросом радиоактивных изотопов йода местные и территориальные ЛПУ участвуют в организации и проведении йодной профилактики.

 Если на территории или в населенном пункте введена защитная мера «укрытие», то для уменьшения обращаемости в ЛПУ до решения вопроса о дальнейших мерах по защите рекомендуется расширять показания для госпитализации, задерживать выписку больных из стационара для проведения госпитальной реабилитации.

Особенностью работы поликлинического звена медицинского учреждения в этих условиях может являться переход от обычного режима по обращаемости и диспансерному наблюдению к помощи на дому. В этом случае необходимо предусмотреть обеспечение безопасных условий работы медицинского персонала (время нахождения на открытой местности, использование СИЗ, йодная профилактика и т.д.).

При введении защитной меры «укрытие» необходимо организовать противорадиационную защиту медицинского учреждения.

Основными задачами ЛПУ являются организация эвакуации самого медицинского учреждения и обеспечение медицинской помощи населению в процессе его эвакуации и в местах временного размещения. Непосредственно перед началом эвакуации следует подтвердить безопасность планировавшихся до аварии путей эвакуации и соответствие пункта назначения условиям «чистой» зоны.

Особенностью оказания медицинской помощи населению в случае его эвакуации является потеря собственной госпитальной базы в населенном пункте, подлежащем эвакуации. В этих условиях следует предусматривать возможность организации медицинской помощи в выездных условиях, в приспособленных помещениях, выделяемых в местах временного размещения. Отягчающим обстоятельством могут являться ухудшение связи между разобщенными подразделениями местного медицинского учреждения и сложность организации его работы в этих условиях, что требует предусмотреть мобильную связь между подразделениями.

Организация медицинской помощи эвакуируемому населению конкретна в складывающихся условиях аварийной ситуации. Она зависит от радиационной обстановки в населенных пунктах и на маршрутах эвакуации, подготовленности медицинского персонала, согласованности действий различных медицинских учреждений между собой и с органами управления здравоохранения, территориальными органами МЧС и администрацией территории.

При эвакуации населения возможны повышенный травматизм и обострение различных соматических заболеваний. Медицинский персонал на всех этапах эвакуации должен быть готов к оказанию неотложной помощи, дезинтоксикационной терапии и другим видам лечения на маршруте эвакуации и вне госпитальной базы. Для оказания медицинской помощи при проведении эвакуации должны быть предусмотрены специальные медицинские укладки.

Эвакуация является стрессовой ситуацией и может привести к возникновению психотических и острых психических расстройств. Поэтому при проведении данной защитной меры необходимо предусматривать организацию психиатрической помощи, в том числе и на маршрутах эвакуации населения (см. приложение 2).

Отягчающим обстоятельством является эвакуация больных из инфекционных и психиатрических стационаров. В этом случае необходимо предусматривать выделение специального санитарного транспорта.

Планирование путей эвакуации населения и ЛПУ должно быть достаточно гибким и определяться в зависимости от результатов радиационной разведки, проводимой на маршруте специальными подразделениями.

Во время эвакуации возможно радиоактивное загрязнение транспорта, в том числе и санитарного, что может привести к невозможности его въезда в незагрязненные районы. В связи с этим необходимо до начала эвакуации установить место специальной санитарной обработки, переодевания и перемещения людей и больных на незагрязненный транспорт; выделение медицинского персонала и санитарного транспорта от ЛПУ населенного пункта временной дислокации (эвакуация «на себя»).

Во всех случаях необходимы четкое ведение и хранение медицинских документов, их передача по назначению при перемещениях медицинского учреждения или эвакуированных лиц.

 

Специализированная медицинская бригада (СМБ)

СМБ формируются на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных МСЧ, крупных территориальных ЛПУ и предназначены для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиационных авариях.

Бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с территориальными органами управления здравоохранения, с МСЧ, с территориальными органами МЧС России, аварийно-спасательными формированиями, местными органами исполнительной власти и другими службами, участвующими в ликвидации последствий радиационных аварий.

В состав бригады входят специалисты по радиационной медицине и гигиене, физики-дозиметристы. При необходимости в состав СМБ могут быть включены врачи и лаборанты-гематологи, эндокринологи и другие врачи и специалисты. Состав бригады при необходимости может быть увеличен (уменьшен), могут формироваться несколько бригад и т.п.

Основные задачи СМБ:

- организация в ЛПУ медицинской помощи и подготовка пострадавших при радиационной аварии к эвакуации в специализированную клинику (проведение первичной сортировки пострадавших, оказание им экстренной медицинской помощи и установление очередности эвакуации пораженных в специализированные лечебные центры, оценка поступления радиоактивных веществ внутрь организма и проведение соответствующих медицинских мероприятий);

- участие в организации индивидуального дозиметрического контроля персонала ЛПУ, контроля радиоактивной загрязненности поверхностей санпропускника и помещений ЛПУ;

- участие в подготовке предложений по эвакуации ЛПУ и населения;

- участие в медицинском обеспечении участников ЛПА;

- участие в организации и проведении массового обследования населения для выявления лиц, подлежащих специализированному наблюдению;

- подготовка информации с места аварии о сложившейся обстановке.

 

Специализированная клиника

Специализированная клиника решает следующие задачи:

- направляет на место аварии специализированную медицинскую бригаду в составе специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения больных с лучевой патологией. Эта бригада, как правило, завершает проведение медицинской сортировки, формирует потоки больных на госпитализацию в специализированную клинику или, в случае необходимости, в другие стационары, а также оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения;

- проводит оценку (реконструкцию) пространственно-временного распределения доз излучения средствами и методами прямой и косвенной физической дозиметрии, а также на основе анализа клинических и биологических проявлений реакции на облучение, данных лабораторных исследований периферической крови и костного мозга, цитогенетических и других исследований;

- осуществляет лечение больных по оптимальным схемам различных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений; продолжает проводить декорпорацию радионуклидов;

- проводит клиническую и лабораторную оценку возможного одновременного воздействия на пострадавших радиационного и радиационно-химического факторов (аварии на радиохимическом производстве, при перевозках делящихся материалов, аварии с гексафторидами металлов);

- осуществляет наблюдение и коррекцию общесоматических расстройств у подвергшихся действию ионизирующего излучения;

- в последующем проводит экспертизу трудоспособности и устанавливает возможную связь заболеваний с радиационным воздействием.

Специализированная клиника должна быть постоянно готова к оказанию медицинской помощи в полном объеме. При крупномасштабной радиационной аварии это требование может быть выполнено при условии, если:

- персонал клиники заранее обучен и тренирован в интенсивной нештатной работе;

- число отделений и коек, набор клинико-лабораторных и инструментально-диагностических исследований достаточны для проведения обследования и лечения пострадавших, в том числе с сочетанными и комбинированными поражениями с обширными ожогами, требующими интенсивного и трудоемкого хирургического лечения на всех его этапах;

- имеется возможность группировать пострадавших с приблизительно одинаковым типом и степенью тяжести поражения по отделениям клиники, что позволяет наиболее удачно организовать работу медицинского персонала и последовательно направлять максимальные усилия на лечение той или иной группы больных в данное время;

- постоянно имеется запас необходимых лекарственных средств;

- помещения клиники оборудованы для эффективной организации санитарно-пропускного режима и соблюдения необходимых радиационно-гигиенических требований, а персонал обеспечен средствами индивидуальной защиты, индивидуальными дозиметрами.

 

Медицинская помощь при внутреннем облучении

Первые мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия, в санпропускнике с использованием само- и взаимопомощи, в здравпункте в следующей последовательности:

1) срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

2) наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной радионуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

3) срочное последовательное снятие загрязненной радионуклидами одежды по заранее определенному порядку (наиболее загрязненную сначала);

4) полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклида внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны, наиболее высокой по уровню загрязнения, и др.;

5) полоскание рта, носа, промывание глаз (после отбора мазков) с обязательным сбором промывных вод в специальные четко маркированные закрытые емкости для радиометрического исследования.

Дальнейшие медицинские мероприятия проводятся в здравпункте (фельдшер совместно с бригадой скорой помощи) или приемном отделении центра экстренной медицинской помощи. Врач скорой помощи и персонал приемного отделения продолжают проведение мероприятий, начатых на месте происшествия (в здравпункте) по неотложным жизненным показаниям.

Все мероприятия по санитарной обработке и первой помощи (удаление радиоактивных веществ с кожных покровов и слизистых, промывание желудка, очистительная клизма) должны проводиться под дозиметрическим контролем.

Специальную санитарную обработку радиоактивно загрязненных кожных покровов проводят до уровня радиоактивного несмываемого загрязнения. Применяют дезактивирующие средства: «Защита», «Деконтамин», паста 11б, соответствующие комплексоны с последующим обильным обмыванием под душем. Последовательность смывания идет от менее к более загрязненным участкам тела. Последние в дальнейшем изолируются с помощью фиксирующей повязки. Глаза, полость рта промываются обильно проточной водой и 2% раствором питьевой соды, затем снова водой.

При поступлении радиоактивных веществ в желудочно-кишечный тракт используют средства, предупреждающие или ограничивающие их всасывание. С учетом характера радионуклида в первые сутки рекомендуется применение:

- сернокислого магния 20 г в 1 стакане воды (при поступлении продуктов деления);

- 2 г ферроцина в 200 мл воды однократно (при поступлении радиоактивного цезия);

- 30 г активированного угля в 2 – 3 стаканах воды (при поступлении плутония);

- далее выполняются промывание желудка через зонд и повторное введение указанных препаратов.

Для промывания желудка используют до 5 – 10 л воды комнатной температуры (18 – 20 °C) порциями по 300 – 500 мл. У пострадавших в состоянии комы резко замедляется резорбция радионуклидов из желудочно-кишечного тракта, что может способствовать депонированию значительного количества не всосавшихся радионуклидов или токсических веществ. При тяжелом бессознательном состоянии больных промывание желудка производится повторно в первые сутки после инкорпорации радионуклидов. У больного в коматозном состоянии с отсутствием кашлевого и ларингеального рефлексов промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи.

После промывания выполняются очистительные клизмы; пробы всех полученных промывных вод оставляются после измерения их количества с указанием срока отбора для последующего биофизического анализа. Чрезвычайно важны для последующей оценки пробы первой порции кала и мочи с указанием времени, прошедшего с момента аварии.

Резорбция радионуклидов через поврежденный кожный покров в зависимости от вида и характера травмы увеличивается в следующем порядке: колотые раны > резаные раны > рваные раны > ссадины > ожоги химические > ожоги термические. Наибольшей резорбцией обладают радионуклиды щелочных, щелочноземельных, галогенов, фосфора, кобальта и других легко метаболизируемых элементов, находящихся в ионной форме. Всасывание растворимых солей указанных нуклидов через раны составляет 50 – 100% за 24 часа. Однако большая часть радиоактивного изотопа всасывается уже в первые 30 – 60 минут. За этот срок резорбируется до 80 – 85% цезия-137, 60 – 80% йода-131, 30 – 35% стронция-90 (для колотых ран). Трансплутониевые элементы всасываются в меньшем количестве. Так, азотно-кислых солей плутония всасывается 3 – 16%, америция и других трансплутониевых элементов – 10 – 18% в сутки. Уровень всасывания хлоридов выше: за тот же срок всасывается до 20% плутония и 50% америция. Комплексные соединения характеризуются еще более высокой резорбцией, а резорбция металлического плутония крайне низка. При ожогах возможно увеличение всасывания радионуклидов в 1,5 – 3 раза по сравнению с неповрежденной кожей (не отслоившийся эпидермис при ожогах I – II ст.), при нарушении целостности эпидермиса (II – III ст. ожогов) резорбция приближается к уровню всасывания через раны. Химические ожоги кожи, вызываемые кислотами и щелочами, могут сопровождаться более глубоким проникновением радиоактивных веществ в кожу и значительным всасыванием в организм.

К мероприятиям, предотвращающим поступление радионуклидов из раны в организм, следует отнести усиление венозного кровотечения из раны (венозную гиперемию), что обеспечивает удаление радиоактивного вещества из раны в повязку. Применение эластического бинта (предпочтительно использовать жгут с дозированным давлением) оправдано в случае попадания в рану легкорезорбируемых долгоживущих радионуклидов. Использование венозной гиперемии допустимо при оказании только первой медицинской помощи. Данная процедура обладает и частично обеззараживающим эффектом.

В большинстве случаев, учитывая возможный характер аварии, состояние пострадавшего и предполагаемые условия работы на месте (специализированное приемное отделение МСЧ), должна быть произведена частичная дезактивация раны путем 3 – 5-минутного промывания области травмы стерильным раствором соответствующего комплексона либо стандартным дезинфицирующим раствором.

Применение перевязочного материала, тампонов может уменьшить всасывание радиоактивных нуклидов в рану. Однако повязка не предупреждает их резорбцию через раневую поверхность, а лишь снижает ее величину за счет адсорбции части изотопов на повязке. В первые 5 минут после наложения повязки или тампонирования обеспечивается удаление 25 – 60% радиоактивности.

При тяжелых, потенциально опасных для жизни травмах и состояниях риск от возможного поступления радионуклидов значительно меньше риска несвоевременного оказания специализированной помощи. Очередность выполнения дезактивационных мероприятий может быть отсрочена по отношению к неотложным медицинским мероприятиям, особенно по жизненным показаниям.

При ингаляционном поступлении радионуклидов неотложная помощь включает аналогичные мероприятия с учетом, что ингалированные радиоактивные вещества частично попадают в желудочно-кишечный тракт из носоглотки с мокротой и слюной. При предположении о возможном поступлении радионуклидов необходимо провести ингаляцию раствора комплексона (при поступлении плутония, америция, железа и др. – пентацин 0,5 г повторно) с помощью ультразвукового ингалятора. При поступлении значительных количеств плутония решается вопрос о целесообразности бронхопульмонального лаважа и длительно назначаются комплексоны ингаляционно и парентерально.

Лечебные и профилактические мероприятия в специализированном стационаре (первые 2 – 3 месяца) включают:

- завершение в полном объеме дозиметрических исследований и расчет формирования доз в критических органах;

- лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания, или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступивших радионуклидов;

- клиническую оценку синдрома, сроков его формирования, дальнейшего течения и прогноза;

- выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего.

Главным принципом в случае острых поступлений радиоактивных веществ является неотложный характер медицинской помощи, сочетающей, по показаниям, симптоматическую и этиотропную терапию.

Так же как и в случаях внешнего облучения, ведение пострадавших осуществляют поэтапно: от места аварии до специализированного стационара. Мероприятия на этапах оказания помощи должны учитывать конкретные особенности каждой ситуации и своеобразие поведения данного радионуклида.

Применение срочной этиотропной терапии на первом этапе осуществляется в отсутствие точных сведений об уровне депонирования радионуклидов, получение которых требует значительного времени. Одновременно предусматривается поэтапное уточнение экспозиции, отбор биопроб для последующего их измерения и ретроспективного уточнения количества инкорпорированных радионуклидов. Особую роль играет первичная медицинская сортировка в спецприемном отделении.

Помимо сочетания внешнего и внутреннего облучения возможна комбинация радиационных и химических факторов в аварийной ситуации, что предопределяет особенности клинической картины поражения, а также специфических мероприятий по диагностике, медицинской сортировке и лечению.

При прогнозировании клинических последствий сочетанных радиационных и комбинированных поражений в результате радиационной аварии следует учитывать следующие положения:

- взаимное отягощение действия повреждающих факторов (радиационного, химического и др.);

- для каждого конкретного радионуклида определяющее значение имеют время, концентрация, пути поступления (ингаляционный, через кожу, рот, парентеральный, смешанный), химическая форма (вид соединений), физическое состояние (дисперсность аэрозоля, растворимость и др.);

- широкий интервал доз внутреннего облучения и токсических доз среди участников аварии;

- необходимость быстрого выделения ведущего фактора (который может не являться радиационным) и соответствующих воздействию приоритетных мероприятий при состояниях, угрожающих жизни пострадавшего.

Ниже приводится радиационно-токсикологическая характеристика аварий, сопровождающихся возможностью внутреннего облучения с тяжелыми медико-биологическими последствиями для вовлеченных лиц.

1. Аварийный выброс в воздушную среду химически активных соединений радионуклидов и стабильных изотопов (гексафторид урана (ГФУ) и др.), быстро гидролизующихся в воздухе при соприкосновении с кожей и слизистыми оболочками пострадавших. Для соединений подобного типа характерно перкутантное или ингаляционное поступление внутрь организма в зависимости от применения СИЗ и физических условий протекания аварии. Различная токсикологическая значимость химического соединения (носитель: фтор, диметил, диэтил и др.) и собственно радионуклида предопределяет механизмы реализации повреждения и прогноз радиационного и химического воздействия. Так, радиационное воздействие природного (низкообогащенного) ГФУ пренебрежимо мало по сравнению с сильнейшим токсическим эффектом фтора и его соединений.

Воздействие ГФУ (235U) имеет самостоятельное радиационное значение, но реализация радиационных эффектов отсрочена во времени и ведущим является токсикологическое значение фтора. Тем не менее, при оказании медицинской помощи следует учитывать необходимость проведения специфических мероприятий по деконтаминации и декорпорации, а также соблюдать определенные правила медицинского и радиационно-гигиенического сопровождения пациентов с высокой вероятностью внутреннего поступления.

Таким образом, в первые часы (первые сутки) определяющую роль будут играть быстро наступающие эффекты химического поражения (в связи с различием резорбции металла и анионов с кожных покровов, обычно не защищенных в аварийных ситуациях). Если пострадавшие переживут их повреждающий эффект, то возможно развитие лучевой болезни с реализацией радиационных эффектов в критических системах, специфических для различных нуклидов и их соединений.

2. При выбросе в окружающую среду продуктов деления ядерного топлива и радиоактивных отходов для всей группы вовлеченных лиц ведущую роль в реализации радиационных эффектов играет внешнее облучение. Для отдельных лиц инкорпорация радионуклидов в результате ингаляционного поступления может иметь ведущее значение.

3. При утечке радиоактивных газов или парогазовой смеси внешнее облучение может сопровождаться дополнительным облучением верхних дыхательных путей и кожи.

4. Наколы, обсыпание, обливание, заглатывание радионуклидов, как правило, являются результатом нарушения техники безопасности со стороны отдельных лиц. В этом случае возможно облучение критических органов вплоть до острых радиационных эффектов.

Для определения показаний и проведения деконтаминации и декорпорации как специализированной медицинской помощи на первом этапе необходимо оценить:

1) максимально возможные количества веществ на рабочем месте, рабочую манипуляцию, при которой произошло поступление радионуклида, загрязнение одежды, перчаток, респиратора, характер аварии;

2) форму и физико-химическое состояние соединения (раствор, соли, порошок оксида металла и т.д.);

3) пути поступления (кожа, рана, дыхательные пути, пищеварительный тракт);

4) выполнявшиеся ранее мероприятия, способствующие скорейшему удалению радионуклидов: деконтаминация кожных покровов и слизистых; орошение раны, промывание желудка, очистительная клизма, введение стабильного изотопа, прием жидкости, адсорбента, комплексообразователя);

5) анализы образцов слизи из носа, мочи, кала, смыва со слизистых оболочек, промывных вод, крови (особое внимание обращают на быстровыводимые вещества);

6) результаты первого прямого измерения содержания гамма-излучающих изотопов в ране, на коже, в теле (СИЧ, «Плут» и др. приборы).

По результатам полученной информации принимается решение о необходимости декорпорации в условиях специализированного стационара, где дополнительно проводят:

1) измерение образцов выдыхаемого воздуха (тритий, торон, радон) – в случае поступления трития, тория, урана-232 и радия;

2) оценку поглощенной дозы в критическом органе – для определения показаний к этиотропной терапии (СИЧ, «Плут» и др. приборы);

3) определение количественных и качественных характеристик имевшего место поступления радиоактивных веществ (оценивается формирование дозовой нагрузки в основных органах, прогнозируются нестохастические эффекты и риски развития стохастических эффектов облучения – для решения вопроса о последующих лечебно-профилактических мероприятиях и ориентировочных экспертно-трудовых рекомендациях);

4) выполняется длительное динамическое наблюдение в отдаленном периоде.

 

Источник: журнал «Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций в учреждениях, организациях и на предприятиях» N 9/2020.

 

 

[1] Утверждено приказом Минздрава РФ от 24.01.2000 N 20. Указанное Руководство можно скачать с сайта редакции http://гражданская-оборона-и-защита-от-чс.рф/.

[2] Напомним, что выделяют три временные фазы крупномасштабных радиационных аварий: раннюю, промежуточную и позднюю (восстановительную). Более подробно об этом см. статьи «Типы, классы и фазы развития радиационных аварий» (N 4/2020) и «Радиобиологические последствия радиационных аварий» (N 7/2020 нашего журнала).

[3] Медсанчасти предприятий атомной промышленности и энергетики входят в состав Федерального медико-биологического агентства России (ФМБА России).

 

Другие статьи по теме
Категория: Медицинское обеспечение ГО и ЧС | Добавил: ЦИПЗО (29.08.2021)
Просмотров: 41 | Теги: 22