ГРАЖДАНСКАЯ ОБОРОНА И ЗАЩИТА ОТ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Оказание психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС) на практике является одним из наиболее сложных разделов современной медицины катастроф. Это связано, с одной стороны, с тем, что первичные проявления реакции на совокупность психотравмирующих факторов чаще всего не могут служить исходным пунктом для хотя бы даже предположительного прогноза дальнейшего изменения состояния пациентов. Более того, отсутствие какой бы то ни было выраженной психолого-психиатрической симптоматики в период непосредственно следующий за ЧС, как правило, не является сколько-нибудь обнадеживающим признаком благополучия в будущем.

Следует также отметить, что на отдаленных этапах, часто охватывающих годы и десятилетия, психологические последствия катастроф оказываются тесно связанными с изменением не только психического, но и физического здоровья пострадавших, с ограничением возможностей их социального функционирования. У многих пострадавших, очевидцев и спасателей наблюдается в той или иной степени социальная дезадаптация[1]. Не случайно все большее распространение получают понятия «психосоциальные последствия катастроф».

С другой стороны, реакции на тяжелый стресс и нарушения психической адаптации, как правило, имеют свои психопатологические характеристики и часто подлежат оценке психолога или психотерапевта, нежели психиатра. Соответственно, помощь пострадавшим в этих случаях может быть оказана психологом или психотерапевтом.

Вместе с тем, необходимость в дифференцированной оценке состояний психической дезадаптации требует совместных усилий психологов и психиатров, тем более что в силу особенностей профессиональной компетенции психиатров для квалификации даже непатологических, но неординарных состояний они вынуждены использовать свою специфическую терминологию, что само по себе может иметь психосоциальные последствия.

Сложность проблемы заключается не только в необходимости комплексного психолого-психиатрического подхода к ее решению. Ликвидация последствий ЧС должна предполагать не только, а во многих случаях и не столько оказание первоначальной помощи, сколько осуществление психопрофилактических мер, направленных на уменьшение тяжести и выраженности отдаленных, в том числе и психосоматических, последствий.

К сожалению, стройность теоретических рассмотрений научно-практических проблем во многом искажается их практической составляющей. Практика ликвидации последствий ЧС свидетельствует о недостатке опытных и хорошо обученных специалистов, способных оказать психолого-психиатрическую помощь непосредственно в очаге ЧС. Приходится считаться с тем, что такую помощь часто вынуждены оказывать люди, имеющие весьма скромные представления о психологии, психотерапии и психиатрии, а порой и вообще существенно недооценивающие роль такой помощи.

Справочно. В настоящее время действуют следующие нормативно-правовые акты и методические документы по вопросам организации психолого-психиатрической помощи в ЧС:

1. Приказ МЧС России от 20.09.2011 N 525 (ред. от 25.12.2020) «Об утверждении Порядка оказания экстренной психологической помощи пострадавшему населению в зонах ЧС и при пожарах».

2. Межведомственная инструкция «О Порядке оказания экстренной психологической помощи пострадавшему населению в зонах ЧС и при пожарах» (утв. Правительственной комиссией по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности, протокол от 19.12.2012 N 9).

3. Приказ Минздрава РФ от 24.10.2002 N 325 «О психологической и психиатрической помощи в ЧС» (вместе с «Положением об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в ЧС»).

4. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС (утв. Главным внештатным специалистом по медицине катастроф Минздрава России С.Ф. Гончаровым 29.05.2015).

5. Оказание психолого-психиатрической помощи членам аварийно-спасательных формирований. Методические рекомендации N 98/289 (утв. Минздравом РФ 20.11.1998).

6. Система оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в ЧС. Методические рекомендации N 98/294 (утв. Минздравом РФ 27.05.1998).

Кроме того, во многих субъектах РФ утверждены собственные инструкции или положения об оказании психологической и психиатрической помощи населению при ЧС.

1. Классификация клинических расстройств, возникающих в результате действия совокупности факторов ЧС

В последние годы наблюдается тенденция свести все многообразие клинических проявлений у перенесших экстремальные ситуации только к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). Однако природа этих расстройств зачастую неоднородна и состояния, относимые к ПТСР, далеко не всегда отвечают соответствующим психологическим критериям. Однако такая диагностическая категория как ПТСР имеет определенный социальный смысл, так как с большей готовностью принимается пострадавшими как не вполне «психиатрическая» и психологически понятная. Поэтому надо полагать, что с большей готовностью будет принята и необходимая помощь, в первую очередь психотерапевтическая.

Классификация соответствующих нервно-психических расстройств содержится в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43 по МКБ-10)

Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации отличается от других категорий невротических и психосоматических расстройств тем, что включает расстройства, которые диагностируются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или нескольких причинных факторов, а именно – исключительно сильного стрессового события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации.

В тоже время менее тяжелый психосоциальный стресс («жизненное событие») может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств. Этиологическое значение этого стресса не всегда ясно и в каждом конкретном случае зависит от индивидуальной, часто особой, уязвимости человека. Иначе говоря, приходится считаться с тем, что наличие психосоциального стресса недостаточно для объяснения причин и механизмов возникновения психоэмоциональных и невротических расстройств и предопределения их формы. В отличие от них надо отличать расстройства, возникающие всегда прямым следствием острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Поэтому при ликвидации последствий ЧС создание условий, способствующих восприятию окружающего как уже безвредного и безопасного, выполняет серьезную профилактическую роль.

Каждый из отдельных симптомов, из которых складывается острая реакция на стресс и нарушение адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что позволяет объединять эти состояния в данном клиническом понятии, разделяемом на следующие подклассы.

Острая реакция на стресс (F43.0)

Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, насильственные преступления) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или в окружении больного, например, потеря близких, пожар в доме и пр. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых людей).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора – F44.2) или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потливость, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражителя или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и соответственно ведения больного).

Диагностические указания: должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;

б) прекращаются быстро (самое большее в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение трех дней.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующее невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, весьма нередко появляются суицидальные идеи. Кроме того, существенным осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Посттравматические стрессовые расстройства возникают обычно вслед за травмой после латентного периода, который может вариировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Как правило, наблюдается волнообразное течение, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев данные расстройства могут приобретать хронический характер и протекать многие годы сопровождаясь хроническим изменением личности (F62.0).

Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. «Предположительный» диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройства (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.

Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть, те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны квалифицироваться в (F62.0) как «Хронические изменения личности после переживания катастрофы».

Расстройства адаптации (F43.2)

Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

Более важную, чем при других расстройствах в F43.2, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но, тем не менее, считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков могут появляться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).

Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует пользоваться разделом МКБ-10 F43.23 – невротические и соматоформные расстройства с преобладанием нарушения других эмоций.

Первые симптомы обычно появляются в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме 43.21 – пролонгированная депрессивная реакция). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной.

Контакты с психиатрической службой вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (глава 10 F1-F99), а должны квалифицироваться с помощью кодов главы 21 МКБ-10 таких как, Z71.9 (консультирование) или Z73.3 (стресс, нигде более не классифицируемый).

Реакции горя любой длительности, оцениваемые как анормальные вследствие их формы или содержания должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев – F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция).

Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:

- формой, содержанием и тяжестью симптомов;

- анамнестическими данными и личностью;

- стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.

Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее трех месяцев) не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.

Включаются: культуральный шок; реакция горя; госпитализм у детей.

Исключается тревога, связанная с разлукой, в детском возрасте (F93.0).

При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки могут быть уточнены как:

- кратковременная депрессивная реакция – F43.20 (транзиторное, мягкое депрессивное состояние, не превышающее по длительности одного месяца);

- пролонгированная депрессивная реакция – F43.21 (легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более двух лет);

- смешанная тревожная и депрессивная реакция – F43.22 (отчетливо выражены тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3));

- с преобладанием нарушения других эмоций – F43.23 (обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства или другого тревожного смешанного расстройства (F41.2, F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца);

- с преобладанием нарушения поведения – F43.24 (основным расстройством является нарушение поведения, то есть, подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению);

- смешанное расстройство эмоций и поведения – F43.25 (явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства поведения).

Хронические изменения личности после переживания катастрофы (F62.0)

Хроническое изменение личности может развиться вслед за стрессом катастрофы. Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки. Стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника – длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым). Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиваться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования показывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психической уязвимости.

Для постановки данного диагноза изменение личности должны быть хроническими и проявляться ригидными и дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Как правило, изменение личности должно быть подтверждено ключевым информантом. Для диагноза необходимо установить наличие не наблюдавшихся раннее признаков, таких как:

- враждебное или недоверчивое отношение к миру;

- социальная отгороженность;

- ощущение пустоты и безнадежности;

- хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования «на грани»;

- отчужденность.

Такое изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум двух лет и не должно быть объяснимо предшествующим расстройством личности или психическим расстройством, за исключением посттравматического стрессового расстройства (F43.1). Должно быть также исключено наличие повреждения или болезни мозга, которое могло бы обусловить сходные клинические признаки.

Включаются изменения личности после пребывания в концентрационном лагере, пленения с постоянной возможностью быть убитым, длительной подверженности угрожающей жизни ситуации, такой как оказаться жертвой терроризма или пыток.

Исключается посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Диссоциативный ступор (F44.2)

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

Для достоверного диагноза должны быть:

- вышеописанный ступор;

- отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

- сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информаторов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.

2. Практические рекомендации по диагностике состояния пострадавших

Посттравматическое стрессовое расстройство

Постановка диагноза посттравматического стрессового расстройства предполагает, что человек пережил события, выходящие за рамки нормального человеческого существования, особенно с угрозой собственной жизни, жизни детей и близких, с потерей материального благополучия или привычной и необходимой социальной среды, а также, если он был вынужденным свидетелем таких событий происходивших с другими.

По прошествии существенного времени после этих событий обязательными условиями для постановки диагноза являются:

А) указания на то, что имевшие место психотравмирующие события повторно овладевают человеком в виде:

- или неприятных повторяющихся тягостных сновидений;

- или неприятными воспоминаниями, влияющими на состояние и настроение человека;

- или неконтролируемых действий и ощущений, будто пережитое событие повторяется вновь;

- навязчивого страха за состояние близких, с чувством, что с ними должно или может произойти что-то плохое.

Б) Наличие двух-трех симптомов, свидетельствующих о постоянном избегании напоминаний, о прошедших событиях в виде:

- чувства отчужденности и отстраненности от окружающих;

- значительного снижения интереса к раннее значимым видам деятельности;

- проявление психогенной амнезии как неспособности к припоминанию важных аспектов произошедших событий;

- проявление усилий по избеганию вынуждающих воспоминаний о ЧС;

- избегание связанных с ЧС мыслей и чувств;

- снижение личной эмоциональности;

- ощущение того, что у человека впереди уже ничего не осталось (нет жизненной перспективы).

В) Диагноз становится абсолютно убедительным, если наряду с рассмотренным выше имеются одно-два указания на:

- повышенную пугливость;

- трудности засыпания или другие нарушения функции сна;

- сверхбодрствование;

- повышенная для данной личности раздражительность или вспышки гнева, изменение поведения или склонность к физическому насилию над другими;

- вегето-сосудистые проявления при столкновении с событиями или другими символами, напоминающими о пережитом;

- нарастающая слезливость, которая иногда дополняется избеганием контактов глазами, возбуждением, проявлением враждебности;

- неспецифические соматические жалобы (например, головная боль и пр.);

- злоупотребление алкоголем;

- высокие уровни тревожной напряженности.

При указаниях на нарушение функций сна следует особо расспрашивать о характере сновидений, обращая особое внимание на кошмарные сны. Следует иметь ввиду, что для кошмарных снов при ПТСР характерно весьма точное воспроизведение реально пережитых событий. Больные иногда просыпаются в сильном возбуждении, с криком, размахивая руками, будто защищаясь или, наоборот, нападая на кого-то.

В связи с этим описание необычно живых и правдоподобных ночных кошмаров является достаточно точным подтверждением правильности диагноза ПТСР.

Обычно указанная симптоматика имеет место в течение одного месяца после психотравмирующих событий. Появление рассмотренных признаков болезненного состояния спустя полгода после ЧС указывает на отсроченную манифестацию.

3. Основные этапы организации помощи пострадавшим

Учитывая, что биологические и социально-психологические факторы играют неравнозначную роль в происхождении различных видов психической дезадаптации, особенно сопровождаемых тревожными расстройствами, необходимо подчеркнуть, что каждый из них может явиться основанием к развитию невротической реакции. Однако возможность возникновения болезненного состояния и его течение будут все же определяться всей системой психической адаптации. Также следует признать, что сложная жизненная ситуация определяет только возникновение измененного психического состояния. Однако его тип, форма и клинические особенности во многом зависят от жизненной предистории и особенностей личностного реагирования человека.

Как правило, психопатологические состояния, особенно сопровождаемые тревогой, возникают преимущественно как реакция на психическую травму, нарушающую адаптационные механизмы вследствие истощающих психику нагрузок.

Принято считать, что вначале нервно-психическая реакция проявляется только на конкретную дезадаптирующую ситуацию, но в дальнейшем, особенно при отсутствии психопрофилактических мер, она может стать зависимой от широкого круга неприятных для человека стимулов. При этом частная дезадаптация как бы превращается в общую дезадаптацию.

Приходится считаться также с тем, что на человека оказывает влияние ситуация в целом. Поэтому ни один отдельно взятый как биологический, так и социально-психологический фактор не могут рассматриваться в роли единственной причины нервно-психического расстройства. Отдельно взятые факторы, какими бы весомыми они не казались на первый взгляд, все-таки так и остаются отдельно взятыми и не объясняют ни особенностей возникновения, ни формы, ни динамики развития нервно-психических расстройств.

Сказанное выше имеет непосредственное отношение к пониманию реабилитационных и терапевтических возможностей различных средств и к выбору соответствующей тактики осуществления практических мероприятий в конкретных условиях. Какие бы лечебно-профилактические мероприятия в этих случаях не проводились, их результат всегда выявляется на уровне барьера психической адаптации. В связи с этим влияние того или иного лечебно-профилактического средства реализуется только через строго определенное для него место в единой системе последовательно взаимосвязанных медико-социальных и психологических мероприятий. В связи с этим в отрыве от этой последовательности мероприятий, бессистемное применение любого, даже самого сильно действующего средства, не имеет решающего значения для практических результатов лечения и отдаленных последствий.

Непосредственной задачей психотерапевтических мероприятий при психической дезадаптации, особенно характеризуемой наличием тревоги, должно быть восстановление нарушенной стабильности адаптивного поведения человека, направленного на достижение конкретных и понятных целей. Этому в определенной мере способствует создание порой даже иллюзорных условий для осознания того, что основные трудности уже позади и что от социально значимого поведения данного конкретного человека в этой новой ситуации что-то практически зависит. Даже неосознанное восприятие человеком того, что от его включенности в решение каких-то социально значимых задач, в оказание посильной помощи старым, слабым, детям у индивидуума формируется Я-образ человека сильного, неподверженного влиянию страха и паники. А это в свою очередь может существенным образом изменить психологические условия формирования отсроченной симптоматики.

В тяжелых случаях это может быть достигнуто не только воздействием на социально-психологические, но и на биологические механизмы управления адаптационными возможностями человека. Но, вместе с тем, при этом приходится считаться, что вновь приобретаемая адаптация никогда не будет простым возвращением к прошлому опыту, так как она формируется на новой (весьма хрупкой) основе функциональных возможностей психотравмированной личности.

Поэтому создание устойчивых внутренних образов, убеждающих, что личные возможности данного конкретного человека далеко не исчерпаны и что у него есть еще достаточно духовных сил для рационального поведения в сложных ситуациях, является одной из важнейших практических задач. Однако следует подчеркнуть еще раз, что при этом любое улучшение в самочувствии пострадавшего нельзя понимать в буквальном смысле как возврат к какому-то исходному состоянию. Оно всегда является отражением текущего этапа дальнейшего изменения (динамики) функциональных возможностей данной конкретной личности на данный конкретный момент и в данных конкретных существенно измененных условиях существования.

Современные психофармакологические препараты нормализуют биологическую основу адаптивного регулирования в организме, в том числе систему эмоционально-аффективного реагирования. Наоборот, психотерапия и социальная реабилитация направлены к приобретенным особенностям личности. Поэтому они часто более непосредственно, чем медикаментозная терапия, могут изменять дезадаптированное поведение.

Следует также иметь в виду, что направленность терапевтических мероприятий при состояниях психической дезадаптации мало чем отличается от общих принципов медицинской практики. Несмотря на видимость разноплановости, она всегда предполагает, во-первых, неспецифические успокаивающие действия; а, во-вторых, так называемые общеукрепляющие влияния, также носящие неспецифический характер. В-третьих, устранение или смягчение воздействия психотравмирующих факторов в большой мере носит также характер этиопатогенетического воздействия.

Поэтому при ликвидации последствий ЧС важнейшее место занимает ступенчатость и последовательность осуществляемых действий, когда на каждом последующем пространственно-временном этапе обеспечивается возможность осознать проделанное на предыдущем и добавить необходимое с тем, чтобы в итоге все мероприятия, обеспечивая преемственность действий, складывались в определенную общепринятую систему.

Следует также еще раз обратить внимание на профилактическую направленность всех проводимых мероприятий, особенно в отношении возможных отдаленных последствий. Поэтому все, что мы осуществляем в данный момент, должно быть направлено на устранение имеющейся психопатологической симптоматики и предупреждение более серьезных последствий в будущем.

Схематически все этапы работы по ликвидации последствий ЧС с позиции оказания психолого-психиатрической помощи могут быть представлены следующим образом:

1. Спасение, сортировка, оказание первой помощи и эвакуация пострадавших.

2. Первичная квалифицированная помощь.

3. Восстановительное лечение.

4. Формирование механизмов саморегуляции и реадаптация.

При ликвидации последствий ЧС следует придерживаться непреложного принципа, что пострадавшими следует считать всех, кто на время возникновения и развития ситуации был свидетелем происходивших событий и подвергался воздействию одного или нескольких факторов, независимо от того, имеет ли он на момент освидетельствования какие-нибудь жалобы и болезненные проявления или нет. Как видно из представленных в первом разделе клинических описаний и из практического опыта, лица, не имевшие болезненных нервно-психических нарушений в начальный период ликвидации последствий ЧС, тем не менее, в дальнейшем часто проходят такой путь нервно-психического развития и врастания в патопсихологическую и даже психическую симптоматику, который приводит к необратимости изменений личности, социальной и профессиональной инвалидизации. Это особенно надо иметь ввиду спасателям, не имеющим психиатрической и психотерапевтической подготовки.

Практически весьма важный парадокс психопрофилактической и психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС состоит еще и в том, что эта помощь может быть наиболее эффективной только в тех конкретных случаях, в которых она была начата еще до возникновения самой ЧС. Иными словами, в районах с риском возможности возникновения техногенных или природных катастроф необходимо создавать центры психического здоровья с задачами реабилитации от текущих стрессов и обучения методам психической саморегуляции. При осуществлении таких мероприятий можно ожидать минимизации нервно-психических потерь при ЧС.

4. Обоснование подходов к оказанию неотложной психолого-психиатрической помощи при ликвидации последствий ЧС

Возникающие в ЧС различные психоэмоциональные реакции и болезненные состояния, в том числе страх, тревога, горе, отчаяние, паника, не контролируемое или агрессивное поведение и пр., являются следствием как специфики самой ситуации, так и особенностей личности индивида, состояния его соматоневрологической сферы и индивидуальной значимости для него происходящих событий. Любая реальная катастрофа, любое неожиданное или незакономерное нарушение привычной целостности и устойчивости окружающего мира опосредуется в душе человека его личной «психологической катастрофой».

Важно! Люди действуют и чувствуют не в соответствии с объективными фактами, а в соответствии со своими представлениями об этих фактах. У каждого есть свой определенный образ мира и окружающих людей, и человек ведет себя так, как будто истиной являются образы, а не реальные объекты мира.

Некоторые образы почти у всех нормальных людей складываются по одному шаблону. Так, образ матери почти всегда связан с чем-то добрым, заботливым, любящим, ласковым, а образ отца, как правило, олицетворяет строгость и справедливость. Если есть основания думать иначе, то сама мысль об этом человеку глубоко некомфортна. Он предпочитает думать по-прежнему, в соответствии с этими универсальными образами шаблонами и независимости от их отношения к действительности. Если же ему приходится изменить эти образы, то человек становится мрачным, раздражительным, а иногда и психически больным. В психологии это явление называется когнитивным диссонансом, когда одни установки[2] входят в противоречие с другими.

Очень трудно, например, изменить образ своего собственного тела. Человек, потерявший ногу, не может успокоиться, прежде чем не пройдет через период мрачности или скорби, в течение которого внутренний образ его тела приходит в соответствие с новым положением вещей. Но даже после этого он сохраняет в глубине своей психики прежнее представление о самом себе. Даже через много лет после травмы он иногда видит себя во сне таким, каким был раньше, будто и не было такой страшной потери.

Когда умирает близкий человек, требуются значительные усилия, чтобы приспособить свой образ мира к изменившейся ситуации. Это усилие, называемое скорбью, болезненно и изнурительно. Люди, которым приходится менять свои привычные внутренние образы, нередко встают по утрам более усталыми, чем были накануне. К сожалению, образы могут быть не только положительными. У симпатичной женщины порой в силу причин, весьма малозначимых для других людей, может сложиться свой довольно непривлекательный образ. При этом милый и добрый человек обычно теряет верные жизненные ориентиры, часто без объективных причин загоняет себя в стрессовое состояние. Даже на искреннее восхищение или комплимент эти женщины обычно возмущенно отвечают неприязненным: – «Ну, что это Вы насмехаетесь. Ведь я же хорошо знаю свои недостатки». У многих людей еще в детстве складывается образ себя как пьяницы, хулигана, неудачника и пр.

Удачливый человек – это человек, образы которого больше всего соответствуют действительности и чаще всего дают правильные ориентиры в жизни. Неудачником же обычно становится индивидум, образы которого имеют существенное расхождение с жизнью. Однако это особый раздел психиатрии и психотерапии. Из рассмотренных теоретических представлений нас в данном случае интересуют применительно к психотравмирующим ситуациям только два момента.

Первый из них заключается в том, что так называемая психическая адаптация (как способность переделывать свои внутренние образы реального внешнего мира) у разных людей оказывается разная. Есть люди, которым это сделать самостоятельно во многих случаях практически не под силу. Такие люди имеют ригидные установки. Их поведение крайне неадаптивно, как, например, у религиозных или футбольных фанатов, убежденных холостяков, запрограммированных алкоголиков, трудоголиков, сверхпунктуальных личностей и пр. Есть люди, которые одни образы переделывают легче, а другие – труднее. Но, в любом случае, это хотя порой и малозаметная, но весьма трудная и напряженная нервно-психическая работа, которая у большинства людей требует обычно не менее полутора месяцев и часто ведет к астенизации, истощению и полому защитных механизмов.

Второй теоретический, но весьма важный для практических целей момент заключается в трудности формирования нового образа реальной жизни, самого себя и других лично значимых условий.

Из сказанного несложно сделать вывод, что под влиянием различных объективных или субъективных ситуаций люди часто оказываются под властью позитивных или негативных сил, результатом которых является создание в мозгу образов чего-то порой даже не существующего, но к чему субъект относится как к реальному и важному. Иными словами можно утверждать, что под влиянием определенных условий у человека на время или навсегда создается своя система веры (система установок), которая превращается в содержательную картину внутреннего мира, и человек реагирует на нее так, как будто этот образ является реальным миром.

Пациент, который всем своим поведением демонстрирует страх или утверждает, что ему все хотят навредить, на самом деле говорит словами, описывающими его внутреннюю систему веры, а не реально существующие обстоятельства.

В психологической литературе понятию «системы веры» в наибольшей мере соответствует термин «психологическая установка» как предрасположенности субъекта к определенным оценкам, поведению, особенностям мышления, эмоционального (аффективного) реагирования.

Системы веры (установки) человека это нечто большее, чем просто выражение элементов, в важность которых он научился верить, и то, что остается за рамками системы веры, может быть более значимым, чем то, что он продолжает «видеть». Поэтому справедливо утверждение о том, что люди реагируют не на объективную реальность, а на свое индивидуальное и личное представление о мире, основанное на своих системах веры (установках).

Известно, что наше здоровье и поведение, включая обдуманные и не обдуманные поступки, мысли, чувства, фантазии и мечтания тесно связаны.

С одной стороны, поведение не здорового человека в силу болезненных проявлений и сниженной работоспособности ограничено. Его мысли и настроение, как правило, в связи с этим имеют существенную тенденцию к негативным наслоениям, снижающим возможности положительного перспективного самопрограммирования. С другой стороны, поведенческие расстройства относятся к области нервно-психических заболеваний, ограничивающих способность индивида осознавать ход развития текущих событий и осуществлять правильный выбор. Мысли, чувства, поступки и действия такого человека характеризуются определенной неадекватностью. В этом плане психотерапия как лечебная процедура имеет своей целью изменение с помощью вербальных средств поведения пациента, понимаемое в широком смысле. Поэтому под психотерапией обычно понимают использование с лечебной целью психических средств воздействия на больного.

В психотерапии существуют десятки направлений. Каждое из этих направлений использует десятки, а иногда и сотни методических приемов. Однако понимание двух основных принципов может заменить знание многих фактов.

Первый из них можно сформулировать как зависимость поведения и самочувствия человека от степени его вовлеченности в общение или лично для него значимую деятельность. Иллюстрацией этого могут служить, например, хорошо известные наблюдения, когда охваченный страхом человек не может самостоятельно приблизиться к источнику страха или преодолеть психотравмирующее, пугающее препятствие. Вместе с тем, в сопровождении другого, уверенного в себе человека, он делает это часто достаточно легко. В данном случаи практически важно не теоретические объяснения, каким образом присутствие другого человека повлияло на функционирование мозга пациента и вызвало столь необходимые изменения в его поведении. Важно, что этот принцип работает.

Второй практически важный принцип заключается в том, что психологические, символические, и воображаемые события, а также страхи, надежды, ожидания и даже воспоминания являются сильнейшим регулятором жизненно важных функций. Убедительной иллюстрацией этому может служить страшный эксперимент, поставленный в начале века в одной европейской стране, где четырем приговоренным к мучительной смертной казни, предложили послужить науке и безболезненно умереть за счет кровопотери. После согласия осужденных, в назначенный день, но каждому в разное время, обреченным завязали глаза и, после нескольких создающих необходимую установку фраз, резким движением по запястью деревянным предметом создали видимость разреза. Кажущаяся реальность происходящего дополнялась струей теплой воды стекающей по запястью и кисти. Все четверо погибли от остановки сердечной деятельности спустя несколько минут после начала мнимого кровотечения.

В связи с этим приходится признать, что только воображаемые события, весьма условно эмитирующие то, что могло бы быть на самом деле, но чего реально все-таки не было, на фоне негативной психологической обстановки и угнетенного состояния людей стали реальной причиной смерти. Так умирают от страха смерти и воображения. Еще более легко и незаметно от этого становятся больными и инвалидами. Таким образом, снова приходится признать, что созданные условиями, обстановкой и поведением других людей негативные образы-установки (образы-разрушители) могут роковым образом проявиться на психосоматическом здоровье человека.

Следует иметь в виду, что ЧС многообразием действующих факторов, соединенных с многообразием индивидуальных представлений о происходящих событиях вызывают практически непредсказуемое число психологических проявлений. В этот период при общении пострадавших в непривычной и опасной обстановке, на фоне лиц с проявлением психозов и острых посттравматических стрессовых нарушений, создаются, генерируются и насаждаются в сознании даже легко пострадавших системы веры (установки) в то, что все, что они здесь пережили далеко не безразлично для их здоровья и их психики. Надо полагать, что именно эти установки являются одной из важных причин проявления отдаленных последствий и их чрезвычайной стойкости. Следовательно, уже в очаге ЧС и на этапах эвакуации необходимо проведения мероприятий, направленных на сознательное формирование установок, которые в определенной мере предопределят невозможность усиления болезненных проявлений и максимально снизят симптоматику отдаленных последствий. Таким путем можно облегчить дальнейшую реабилитацию. Именно это и накладывает особые требования к оказанию неотложной психолого-психиатрической помощи при ликвидации последствий ЧС.

Поэтому первый этап ликвидации последствий ЧС, т.е. период спасения, сортировки и эвакуации пострадавших, когда, казалось бы, реально нет ни времени, ни сил, ни условий для какой бы то ни было терапии, именно этот период является одним из решающих для всего дальнейшего развития психоэмоциональных посттравматических расстройств. Как показывает практика, самые важные, самые значимые и эффективные лечебно-профилактические меры на этом этапе не требуют ни особых знаний, ни большого времени. К таким мероприятиям в первую очередь относятся:

- создание реальных или хотя бы иллюзорных условий, убеждающих в том, что катастрофическое изменение реального мира прекращено, что угрозы жизни и других серьезных опасностей больше не существует ни для пострадавшего, ни для его близких. Что материальный ущерб или не так велик, или будет существенным образом компенсирован;

- формирование убежденности в том, что ущерб нервно-психическому и соматическому здоровью практически сведен к нулю или минимуму за счет оказания своевременной, в том числе и антистрессовой помощи. Для этого только в очень тяжелых случаях требуется применение психофармакологических средств. Во всех остальных случаях практически значимо работает ежедневное назначение комплексных поливитаминных препаратов под видом «мощного нового антистрессового средства». Важно, чтобы этот препарат не имел привычной для поливитаминов формы и цвета. Лучше всего для этих целей подходят препараты, для которых заранее приготовлены аннотации как для мощных антистрессовых средств. При этом не следует думать, что в данном случае мы имеем дело просто с психологическим плацебо. Антистрессовое и общеукрепляющее действие поливитаминных препаратов известно давно, хотя и не является достоянием широкого круга населения. Поэтому психологические акценты на «мощный, новый антистрессовый препарат» создают новые условия формирования чувства защищенности и надежности;

- при первой возможности целесообразно проведение психолого-психиатрической сортировки с выделением трех групп пострадавших:

1) группа с тяжелыми психопатологическими проявлениями, требующая контроля и наблюдения;

2) группа лиц с уже сформировавшимися установками на отдаленные последствия;

3) группа достаточно устойчивых лиц с адаптивными формами поведения.

Пострадавшим первой группы по показаниям должно быть назначено медикаментозное лечение, а вот лица из третьей группы могут и по возможности должны быть задействованы для выполнения пусть не сложных и не трудных, но социально значимых практических работ, например, выдачу «антистрессовых препаратов», проведение коротких психопрофилактических бесед по заранее подготовленным тезисам и пр. Такая «работа» не только улучшает состояние самих «педагогов» и их пациентов, создавая нужную убежденность, но и в значительной мере способствует формированию у каждого из них внутреннего представления о себе (образа) как о сильном, уверенном и выносливом человеке. В дальнейшем эта работа, как правило, составляет предмет гордости и становится базовым элементом формирования позитивных систем веры.

5. Особенности психологического обследования

Первичной квалифицированной помощи всегда предшествует обследование пострадавшего. Часто бывает так, что пациент не полностью осознает, что в данный момент подвергается обследованию. Поэтому врач или психолог должны объяснить ему, что цели и задачи их общения заключаются в том, чтобы подробнее ознакомиться с его проблемами, его видением и оценкой происшедших событий и собственного состояния и самочувствия.

В неосложненных случаях все первичное обследование может укладываться в простую схему:

- пояснение пациенту о цели и процессе обследования;

- выяснение характера видения и оценки пациентом произошедших событий в целом, их влияния на людей и на него лично;

- ретроспективное восстановление особенностей поведения и переживаний пациента во время чрезвычайных событий;

- выявление указаний на черты поведения, свидетельствующие о возможности самоагрессии с угрозой собственной жизни и здоровью;

- выяснение динамики состояния и самочувствия пациента с момента начала ЧС и опасений пациента в связи с началом обследования и лечения;

- анкетирование, если есть необходимость и позволяют условия и обстановка;

- дополнительные, в том числе инструментальные методы обследования;

- постановка или уточнение диагноза.

В более формализованном виде этапы обследования в целях постановки диагноза могут быть представлены в следующем виде:

1) выслушивание с обращением на описываемую больным последовательность возникновения симптоматики;

2) расспрос;

3) оценка внешнего вида и поведения пациента, его настроения и возможных аффектов, темпа и содержания речи, критичности к своему состоянию, уровня адаптивности и пр.;

4) лабораторные и функциональные обследования для исключения иных заболеваний и установления сопутствующих диагнозов:

5) подведение итогов и уточнение диагноза.

При обследовании больных существенную диагностическую ценность иногда могут представлять:

- особенности речи. Психомоторная заторможенность указывает на наличие депрессии, а ускоренная речь наводит на мысль о мании;

- особенности мышления. При депрессии, как и при обсессивно-компульсивных и психотических расстройствах могут возникать нарушения мышления в виде различных необоснованных фобий, обсессий, компульсий, чрезмерной озабоченности своим соматическим состоянием;

- нарушения суждений, которые могут свидетельствовать об органическом психосиндроме или о психотическом расстройстве.

Часто случается, что первичное обследование проводит один специалист, а дальнейшее лечение – другой. Если предполагается именно такой вариант, то пациент должен быть об этом информирован, чтобы он сам мог решать вопрос о том, до какого уровня самораскрытия ему стоит идти и стоит ли на данном этапе лечебно-диагностического процесса открывать такие области, которые могут причинить ему слишком большую боль. В этих случаях также необходимо по возможности особо тщательное документирование хода обследования и его результатов.

Иногда бывает предпочтительно, чтобы первичное обследование провел специалист, который не будет лечащим врачом данного пациента. Это особо значимо в тех случаях, когда в интересах дела к пациенту требуется жесткий и прямой подход. В этом случае врач, не связанный обязанностью в дальнейшем вести больного, может чувствовать себя свободнее и задавать вопросы «в лоб», хотя обязательно с известным тактом. Однако опытные специалисты все-таки предпочитают по возможности проводить обследование лично.

При обследовании лиц, пострадавших в ЧС важно не только уметь спрашивать, но не менее важно – внимательно слушать. Обследуя пациентов с депрессивными проявлениями необходимо стараться не упустить даже самые малозаметные намеки на самоагрессию и суицидальные мысли, уяснить серьезность момента и возможный риск самоубийства. Вопросы, касающиеся угроз для жизни, необходимо задавать на раннем этапе, чтобы своевременно иметь необходимые сведения для принятия обоснованных решений.

Существует много трудных пациентов, которым нужна психотерапевтическая помощь. Часто они об этой помощи просят сами. И все же в процессе работы они иногда становятся откровенно враждебными к врачу, антагонистичными, сопротивляются лечению, встают в оборонительную позицию и всем своим видом и отношением показывают, что не хотят воспринимать это лечение. В подобных случаях врач должен игнорировать возможную обиду и понимать, что отмеченные, порой враждебные проявления со стороны пациента, не отражают личное отношение больного к врачу, а составляют часть тех обстоятельств внутреннего мира и болезненного состояния больного, в связи с которыми ему и нужно соответствующее лечение. Часто сопротивление лечению – это то, чего не может объяснить и понять сам пациент. Иногда он расстраивается из-за этого, удивляясь своему неконтролируемому и нежелательному поведению.

Для врача в данной ситуации наиболее рационально принимать такое поведение открыто и с проявлением понимания трудностей пациента, так как это жизненно важная связь с частью его заболевания и ее можно использовать для вхождения в его средства защиты. Специалист, который знает и помнит это, может легко и быстро трансформировать эту «некоммуникабельность» в хороший раппорт[3], в ощущение, что пациента понимают и в состояние ожидания больным успешного достижения жизненно важных для него целей. Поэтому часто кажущееся не дружелюбным начало терапевтической взаимосвязи вполне может способствовать более успешному терапевтическому эффекту, если врач будет без проявления нетерпения и отрицательных эмоций рассматривать его как симптом, а не как защиту от врача.

Однако довольно часто при обследовании больных возникают ситуации, когда врач и пациент не находят общего языка, с трудом понимают друг друга по другим причинам. При этом пациент также как бы отгораживается от врача невидимой стеной. Причиной этого бывает неучет врачом так называемых сознательных систем вывода информации. Не многие, иногда даже опытные врачи, знают что часто при общении два человека пытаются передать друг другу какую-то информацию, адресуя ее как бы к неработающим приемным устройствам. Обратите внимание на три разных способа выражения людьми своих мыслей.

Один употребляет в основном выражения типа: – «Я вижу, что..., если посмотреть на это..., все выглядит..., это смотрится»..., можно представить, как это будет красиво и т.д. В данном случае общим является то, что один из собеседников адресует свою информацию к зрительному восприятию другого, то есть, к восприятию с последующей переработкой с участием зрительного анализатора. Принято считать, что такие люди имеют визуальную систему вывода информации. Среди наших партнеров по общению их около 40%.

Другой тип собеседника, как правило, использует аудиальную (слуховую) систему вывода информации. В своей речи он обычно чаще всего использует выражения типа: «Я слышу в этом..., это звучит убедительно..., об этом можно говорить много..., лес поет голосами..., и пр. Не трудно догадаться, что в данном случае один собеседник адресует свою информацию к переработке ее слуховым анализатором партнера. Это люди с аудиальной системой вывода. Ученые полагают, что таких собеседников вокруг нас около 20%.

Есть третья категория людей. Их речь изобилует выражениями: – «Я чувствую..., я ощущаю..., я испытываю внутренний трепет..., все давит меня..., приятно – неприятно» и т.д. Эти люди, не осознавая того, хотят, чтобы их речь была воспринята через чувства и ощущения партнера, с использованием так называемого кинестетического анализатора. Это – люди с кинестетической системой вывода. Принято думать, что таких людей вокруг нас примерно 40%.

Чаще всего люди имеют одну, иногда две системы вывода информации, и поэтому часто получается так, что один выдает информацию предназначенную к переработке с участием в основном зрительного анализатора, а его собеседник может использовать только слуховую или кинестетическую системы. Получается разговор слепого с глухим. В связи с этим важным практическим применением теории систем сознательного вывода информации является установление взаимопонимания между людьми и в первую очередь между врачом и больным.

Обращение к человеку на языке его системы ввода информации (через присущую ему в данный момент систему вывода) помогает достигать лучшего взаимопонимания. Умение узнавать чужую систему вывода информации, внимательно прислушиваясь к речи собеседника, и общаться с ней на ее языке помогает быстро установить контакт с так называемыми трудными пациентами.

Например, пациент, находящийся в депрессии, обращаясь к врачу, может утверждать, что он ощущает себя раздавленным своими несчастьями; чувствует, что скоро лишится последних сил и не знает, сможет ли все это выдержать. То есть, пациент демонстрирует явно кинестетическую систему вывода информации и для плодотворного сотрудничества врач должен выражать свои мысли, обращаясь к чувствам и ощущениям больного. Он должен показать, что чувствует его проблемы. Например, «Должно быть очень тяжело, ощущать то, что вас гнетет. Я это не только понимаю, но и чувствую. Я чувствую также, что, объединив усилия, мы справимся с этим. Для достижения этого я применю, а вы оцените самые современные методы лечения».

Если же в данном случае врач станет излагать свои мысли в зрительной или аудиальной системе типа: «Я вижу, что вы очень расстроены. Однако, если посмотреть на это с другой стороны, то можно..., и т.д.» или – «Ваши слова звучат весьма убедительно. Конечно, я слышу в вашем голосе отчаяние. Но если вы вникнете в то, что я говорю...», и т.д., то такая коммуникация окажется, скорее всего, менее эффективной.

Начинающие специалисты часто опасаются, что беседа с больным занимает слишком много времени и, что обнаружив серьезные проблемы больного, он, в этой обстановке, не будет знать, что с ними делать. При этом желательно помнить, что в это же самое время пациент обычно опасается, что врач не найдет достаточно времени, чтобы выслушать и понять его. Он очень часто надеется как раз на то, что врач воспримет все его жалобы всерьез, какими бы они нелепыми или незначительными не показались на первый взгляд.

Во многих случаях условию рациональной экономии времени за счет придания опросу более конкретного и целенаправленного характера в части обнаружения, классификации и документирования болезненных проявлений помогают краткие целенаправленные план-конспекты, заполняемые врачом также как заполняются опросные листы.

Внешний вид и поведение обследуемого могут подсказывать диагностически полезные умозаключения. Однако следует помнить, что многие больные с тревожными расстройствами при первой встрече не кажутся таковыми. Даже лица с паническим расстройством могут произвести впечатление вполне спокойных. Больные с посттравматическим стрессовым расстройством обычно оказываются эмоционально лабильными и напряженными.

Страх или напряженность являются признаками тревоги. Преобладание грустного настроения и потеря интереса к повседневной деятельности заставляют задуматься о депрессии. Больные с признаками тревоги обычно протестуют против психологического объяснения их соматических жалоб.

Интенсивная тревога или сильное возбуждение могут явиться признаками острого приступа шизофрении или иного психического расстройства. В диагностическом плане это может оказаться весьма затруднительным моментом, особенно если данная симптоматика обнаруживается в острый период у пациента, находившегося в ЧС и не имевшего в анамнезе психотических расстройств.

Типичными дифференциально-диагностическими признаками в подобных случаях являются: спутанность мыслей, бредовые мысли, рифмованные ассоциации по созвучию, параноидные идеи. При этом речь состоит из отрывочных мыслей, основывающихся скорее на звучании, а не на семантическом значении слов. Надо иметь ввиду, что у лиц с признаками тревоги в дальнейшем могут постепенно проявиться психотические симптомы. Однако в таких случаях диагноз может быть установлен только при катамнестическом[4] наблюдении. Естественно, что при подозрении на наличие у обследуемого психотической тревоги, его следует взять под особое наблюдение и при первой возможности организовать психиатрическое консультирование.

Различие тревоги и депрессии часто оказывается весьма затруднительным. На практике часто приходится наблюдать возникновение тревожной симптоматики у лиц с типичной депрессией и – наоборот. Постановка диагноза осложняется схожей симптоматикой: нарушение сна, утомляемость и значительный упадок сил, раздражительность, трудность концентрации внимания, нарушение аппетита и неспецифические жалобы применительно к сердечно-сосудистой, дыхательной или желудочно-кишечной системам организма. Поэтому, когда клиническая картина кажется «смешанной» лучше ориентироваться на специфические признаки, позволяющие дифференцировать тревогу и депрессию.

Источник: журнал «Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций в медицинских организациях» N 2/2022. В настоящее время указанный журнал объединен с журналом «Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций в учреждениях, организациях и на предприятиях».