Успешное решение задач по ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий (особенно крупных) достигается объединенными и согласованными действиями всех участвующих сил и средств. Необходимыми условиями при проведении таких крупномасштабных мероприятий являются заблаговременное планирование, взаимодействие на всех этапах ликвидации последствий аварии, четкая организация управления, комплексное использование медицинских сил и средств министерств, ведомств и учреждений, участвующих в проведении аварийно-спасательных работ.

При планировании и организации управления и взаимодействия при решении задач по оказанию медицинской помощи при радиационных авариях необходимо использовать «Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях»[1] и иные нормативно-правовые акты и методические документы в этой области.

Особое внимание при организации медицинской помощи при радиационных авариях необходимо уделять:

- прогнозу медико-санитарных последствий возможных радиационных аварий;

- подготовке медицинских сил и средств к радиационным авариям;

- медицинской помощи в начальный период аварии;

- медицинскому обеспечению (сопровождению) проведения защитных мероприятий (укрытие, йодная профилактика, эвакуация и др.);

- лечению пораженных в специализированных учреждениях;

- медицинскому снабжению;

- санитарно-гигиеническому обеспечению.

При оказании медицинской помощи в условиях радиационной аварии необходимо обеспечить радиационную защиту персонала, спасателей, сотрудников медицинских и других формирований, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Такая система радиационной защиты включает:

- индивидуальный дозиметрический контроль;

- установление санитарно-пропускного режима;

- проведение санитарной обработки пораженных;

- мероприятия по предотвращению распространения радиоактивных загрязнений (дезактивация загрязненных поверхностей помещений и средств индивидуальной защиты, организация захоронения образующихся радиоактивных отходов). Перечисленные задачи не относятся к медицинским, но должны быть предусмотрены при планировании и организации работ по ликвидации последствий радиационных аварий.

К гигиеническим аспектам радиационных катастроф относятся организация и, при необходимости, проведение противоэпидемических мероприятий, а также участие в организации жизнеобеспечения населения, оказавшегося в зоне аварии.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявил рассредоточение по различным министерствам и ведомствам медицинских сил, средств и формирований, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий, и отсутствие эффективного взаимодействия между ними. Это обстоятельство в значительной степени определило в последние годы совершенствование организационной системы медицинского обеспечения ликвидации последствий различных чрезвычайных ситуаций (ЧС) в нашей стране.

Зарубежный и отечественный опыт подтверждает, что полноценное взаимодействие между различными медицинскими формированиями и учреждениями при оказании медицинской помощи на раннем этапе аварии имеет крайне важное значение. Например, во время Бхопальской химической катастрофы связь медиков через полицейских с помощью их рации (открытые в эфир сообщения) сократила число погибших на треть.[2] Во время Чернобыльской аварии при постоянно контролируемых телефонных переговорах и риске мгновенного отключения связи приходилось «шифровать» любые сообщения с той и другой стороны.

В настоящее время Постановлением Правительства РФ от 30.12.2003 N 794 в стране создана и действует «Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» (РСЧС). Организационно-методическое руководство планированием действий РСЧС возложено на МЧС России.

РСЧС состоит из функциональных и территориальных подсистем. Функциональные подсистемы РСЧС создаются федеральными органами исполнительной власти для организации работ по защите населения и территорий в ЧС в сфере их деятельности. Территориальные подсистемы РСЧС создаются в субъектах РФ для предупреждения и ликвидации ЧС в пределах их территорий и состоят из звеньев, соответствующих административно-территориальному делению этих территорий. Важнейшую роль в функционировании РСЧС принадлежит органам управления здравоохранением. Например, в функции Минздрава России по защите населения и территорий от ЧС:

- организация разработки научно-методических основ подготовки Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) и ее работы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;

- организация взаимодействия входящих в службу сил и средств, а также подготовки, усовершенствования и аттестации кадров специалистов ВСМК;

- создание и организация работы федеральной и региональных межведомственных координационных комиссий ВСМК;

- обеспечение функционирования и развития службы медицины катастроф Минздрава России;

- разработка, внедрение и совершенствование методов и средств оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим и их лечения с учетом характера ЧС;

- организация и координация работ по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшему населению в зонах ЧС;

- координация работ по эвакуации пострадавших и больных из зон ЧС;

- обеспечение экстренных поставок лекарственных средств для ликвидации ЧС;

- сбор, обобщение, анализ и представление органам государственной власти и органам управления РСЧС данных о пострадавших и больных в зонах ЧС;

- создание запасов медицинского имущества и лекарственных средств и поддержание их на необходимом уровне;

- разработка методических основ обучения и подготовки населения к оказанию первой медицинской помощи при ЧС;

- руководство созданием и деятельностью функциональной подсистемы РСЧС резервов медицинских ресурсов.

Структура Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК)

ВСМК является функциональной подсистемой РСЧС, отвечающей за спасение жизни и сохранение здоровья пострадавших при авариях, катастрофах и стихийных бедствиях. Деятельность ВСМК регламентируется Постановлением Правительства РФ от 26.08.2013 N 734.[3]

При радиационных авариях ВСМК отвечает за:

- организацию взаимодействия входящих в службу сил и средств при планировании и проведении мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий;

- прогнозирование и оценку медико-санитарных последствий; организацию и осуществление лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий;

- организацию и координацию работ по оказанию экстренной медицинской помощи пораженным;

- координацию работ по организации эвакуации пораженных и больных;

- обеспечение экстренных поставок лекарственных средств.

ВСМК координирует разработку, внедрение и совершенствование методов и средств оказания экстренной медицинской помощи и лечения пораженных при радиационных авариях.

ВСМК функционально объединяет службы медицины катастроф Минздрава России[4] и Минобороны России[5], а также силы и средства МВД России и других федеральных органов исполнительной власти, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

ВСМК имеет свои формирования и учреждения: подвижные госпитали, отряды, группы, создаваемые из персонала лечебно-профилактических, санитарно-профилактических, медицинских учебных и научно-исследовательских учреждений.

Задачи, организация и порядок использования входящих в состав ВСМК служб, органов, учреждений и формирований определяются положениями о них, согласованными с Минздравом России и утвержденными соответствующими ведомственными органами государственного управления.

Основными учреждениями ВСМК, отвечающими за организацию управления и взаимодействие ее медицинских формирований, являются центры медицины катастроф: Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»)[6] – на федеральном, региональные центры медицины катастроф (РЦМК) – на региональном и территориальные центры медицины катастроф (ТЦМК) – на территориальном уровнях. Положения о РЦМК и ТЦМК утверждены приказом Минздравмедпрома РФ от 21.06.1996 N 261 «Об утверждении положений о региональных и территориальных центрах медицины катастроф».

На федеральном, региональном, территориальном, местном и объектовом уровнях для участия в работах по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, обусловленных радиационными авариями, могут создаваться нештатные формирования ВСМК: бригады специализированной медицинской помощи (радиологические, хирургические, травматологические и др.); бригады санитарно-эпидемиологической службы и жизнеобеспечения. За готовность нештатных формирований к работе в ЧС отвечают руководители учреждений, создающих эти формирования. При возникновении ЧС указанные нештатные формирования поступают в подчинение органов управления ВСМК соответствующего уровня.

Для решения своих задач ВСМК может привлекать специализированные медицинские центры и учреждения, имеющие опыт организации и оказания медицинской помощи и проведения санитарно-гигиенических мероприятий при ЧС, обусловленных радиационными авариями.

Головным научно-практическим государственным учреждением здравоохранения по проблемам медицины катастроф является Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК «Защита»). Центр содержит госрезерв медицинского имущества и организует медицинское снабжение в ЧС; принимает участие в организации подготовки и совершенствования кадров службы.

В составе ВЦМК «Защита» имеются специальные подразделения, в задачи которых входит осуществление непосредственных медико-гигиенических мероприятий при радиационных авариях и инцидентах. Приоритетной областью деятельности специальных подразделений радиационного профиля ВЦМК «Защита» являются радиационные аварии, последствия которых выходят за пределы зоны наблюдения предприятия, представляющие угрозу здоровью и жизни населения и требующие участия территориальных органов здравоохранения; другие радиационные аварии, требующие оказания медицинской помощи населению (хищение или утеря радиоактивного источника, диверсии и др.).

Специальные подразделения ВЦМК «Защита» осуществляют выезд специалистов Центра на место радиационной аварии, научно-консультативное обеспечение работы штаба ВСМК при подготовке решений по организации и управлению работами по ликвидации ее последствий, непосредственное участие в проводимых мероприятиях в составе специализированных медицинских бригад, а в случае необходимости – в составе ПМГ, оборудованного для работы в зоне радиационной аварии.

С точки зрения научно-методического обеспечения медико-гигиенических мероприятий и оказания непосредственной медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях ведущим специализированным подразделением в России является ГНЦ РФ – «Институт биофизики»[7]. Его клиника является ведущим в стране научно-лечебным подразделением, обладающим уникальным опытом по диагностике и лечению лучевой болезни и радиационных ожогов, с наличием квалифицированного персонала специалистов, способных проводить исследования на самом современном уровне. Клиника была первым созданным в 1950 г. специализированным учреждением для оказания медицинской помощи пострадавшим с радиационными поражениями и продолжает свою деятельность и в настоящее время. В ней проводилось лечение подавляющего большинства больных с различной лучевой патологией, возникшей в результате радиационных катастроф (включая Чернобыльскую) и инцидентов в стране.

Крупным радиационно-гигиеническим центром является научно-исследовательский институт радиационной гигиены Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены им. проф. П.В.Рамзаева. В его задачи входят организация и непосредственное участие в работах по проведению санитарно-гигиенических мероприятий в зонах радиационных аварий; организация и осуществление оперативного контроля и измерений радиоактивного загрязнения в зонах ЧС.

Необходимые силы и средства (стационар и реабилитационный центр) для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях имеют также Центры в Санкт-Петербурге и г. Обнинске. В этих Центрах разрабатываются принципы диспансеризации и проводятся диспансеризация и лечение участников ликвидации последствий радиационных аварий, в первую очередь Чернобыльской, обобщается опыт и осуществляется поиск новых методов их лечения и реабилитации, проводится анализ показателей заболеваемости и смертности, их дозовой зависимости для участников ЛПА на ЧАЭС и жителей территорий России, отнесенных к зоне этой аварии. На базе Центра в г. Обнинске функционирует Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР).

В Минобороны России и других министерствах и ведомствах также имеются свои специализированные медицинские учреждения, которые, в случае необходимости, могут быть задействованы для оказания медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях.

Кроме вышеперечисленных уже функционирующих специализированных медицинских учреждений, могущих оказать необходимую медицинскую помощь пострадавшим при радиационных авариях, не исключается создание временных профилированных больниц на базе крупных многопрофильных районных, городских или областных лечебных учреждений, в частности гематологического и хирургического профиля.

Для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи в течение первой недели после крупномасштабной радиационной аварии, для проведения квалифицированной медицинской сортировки пораженных и организации своевременной эвакуации предусматриваются временные мобильные лечебные учреждения для работы вблизи очага радиационной аварии. Такие лечебные учреждения развертываются между очагом и стационарными лечебными учреждениями для учета и контроля всех лиц, поступивших из очага, оказания неотложной квалифицированной помощи пораженным, подготовки нуждающихся к эвакуации в стационары специализированной медицинской помощи, проведения санитарно-гигиенических мероприятий в функциональных подразделениях самого учреждения и на путях эвакуации. В связи со спецификой работы этих учреждений на территориях, загрязненных радионуклидами, к ним выдвигаются особые требования. Для проведения всего комплекса дозиметрических, санитарно-гигиенических и лечебных мероприятий временные мобильные лечебные учреждения кроме оборудования и средств для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи должны иметь соответствующие радиометрические, дозиметрические и спектрометрические приборы и оборудование, по возможности, передвижные лаборатории экспрессного радиационного контроля; оборудование и дезактивирующие средства, необходимые для проведения дезактивации транспорта, одежды, обуви, медицинского имущества и для санитарной обработки пораженных; индивидуальные средства защиты органов дыхания и кожи; оборудование и реактивы для проведения биологической дозиметрии по цитогенетическим показаниям крови; оборудование и реактивы для проведения необходимых анализов крови и мочи, для взятия мазков и биопсий; таблицы и другие справочные материалы и пособия для ориентировочного определения доз общего и местного облучения по динамике развития и выраженности первичной реакции, показателей периферической крови, развития местных лучевых поражений кожи; необходимый запас реактивов и медицинских препаратов.

Принципы взаимодействия сил и средств в рамках ВСМК

При организации взаимодействия определяются задачи взаимодействия; время начала и окончания совместных действий и их последовательность; районы выполнения совместных задач и места сосредоточения основных усилий; состав выделяемых сил и средств для совместных действий и оказания помощи. Прогнозы радиационной обстановки в районе аварии, состав группировки сил и средств, их задачи и порядок использования являются исходными данными для планирования взаимодействия привлекаемых сил и средств ВСМК. Источниками исходных данных для планирования взаимодействия являются федеральные, региональные и территориальные планы действий по предупреждению и ликвидации ЧС.

Решение задач, поставленных перед РСЧС, на федеральном уровне организует Министр МЧС России, а обеспечение осуществляется МЧС России. На региональном уровне взаимодействие сил и средств организуется начальниками региональных центров по делам ГО ЧС, а обеспечивается соответствующими региональными центрами. На территориальном уровне взаимодействие организуется председателями территориальных комиссий по ЧС, а обеспечивается соответствующими штабами (управлениями) по делам ГО ЧС.

Состав привлекаемых органов управления, сил и средств зависит от масштаба аварии. Взаимодействие между ними при решении задач по оказанию медицинской помощи осуществляется соответственно руководящими органами управления службой – межведомственными координационными комиссиями с помощью рабочих органов управления службой – штабов службы медицины катастроф на федеральном, региональном и территориальном уровнях. Организация взаимодействия между функциональными подсистемами ВСМК, распределение задач между этими функциональными подсистемами и ответственности за их выполнение определяются специальным Положением, а также отдельными положениями о взаимодействии при радиационных авариях между министерствами, ведомствами и учреждениями, входящими функционально в ВСМК.

При разработке взаимодействия с другими (не медицинскими) службами и подсистемами РСЧС, и особенно на территориальном уровне, где необходимо совместно решать задачи в первые же минуты и часы, непосредственно работая в зоне поражения, нужна согласованная работа с органами управления и учреждениями МЧС, которые на всех уровнях обеспечивают постоянную помощь ВСМК в повышении ее готовности к работе при возникновении ЧС; немедленно информируют органы управления службы о введении режима повышенной готовности и чрезвычайного режима, о возникновении ЧС, обстановке, о результатах разведки и принятых решениях по ликвидации; содействуют первоочередному выдвижению сил и средств службы медицины катастроф в район ЧС и созданию там благоприятных условий для работы формирований и учреждений ВСМК.

Для удобства рассмотрения задач медицины катастроф по организации медицинской помощи лицам, вовлеченных в радиационную аварию, их можно разделить на следующие группы (рис. 1):

1-я группа – работники предприятия (персонал), члены аварийно-спасательных бригад и другие привлекаемые ликвидаторы последствий аварии;

2-я группа – население (эвакуированные, переселенные и лица, проживающие на загрязненных территориях).

                             ┌─────────────────────────────┐

                             │  ЛИЦА, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В СФЕРУ  │

                             │ ДЕЙСТВИЯ ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ│

                             │     РАДИАЦИОННОЙ АВАРИИ     │

                             └─────────┬─────┬─────────────┘

                     ┌─────────────────┘     └───────────────────┐

               ┌─────┴─────┐                                ┌────┴─────┐

               │1-Я ГРУППА │                                │2-Я ГРУППА│

               │ЛИКВИДАТОРЫ│                                │НАСЕЛЕНИЕ │

               └──┬──┬────┬┘                                └─┬───────┬┘

      ┌───────────┘  │    └─────────────┐                     │       └──────┐

┌─────┴─────┐ ┌──────┴─────────┐ ┌──────┴────────┐    ┌───────┴───────┐  ┌───┴──────────┐

│ работники │ │члены аварийно- │ │    другие     │    │эвакуированные,│  │проживающие на│

│предприятия│ │  спасательных  │ │ привлекаемые  │    │ переселенные  │  │ загрязненных │

│(персонал) │ │     бригад     │ │  ликвидаторы  │    │               │  │  территориях │

└───────────┘ └────────────────┘ └───────────────┘    └───────────────┘  └──────────────┘

Рис. 1. Лица, вовлеченные в сферу действия поражающих факторов радиационной аварии

Существенным для задач, решаемых службой медицины катастроф, является то, что выраженные клинические проявления лучевого поражения, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые же часы – дни после аварии, как правило, возникают только у персонала предприятий и членов аварийно-спасательных бригад (лица из первой группы). Они могут подвергнуться облучению вплоть до летальных доз при выполнении своих профессиональных обязанностей. Однако число таких пораженных даже при крупных авариях типа Чернобыльской относительно невелико. Число людей с выраженными клиническими проявлениями, непосредственно связанными с радиационным воздействием в результате аварии на ЧАЭС, оказалось, учитывая ее масштабы, сравнительно небольшим. В общей сложности 237 человек, непосредственно участвовавших в ликвидации аварии, были госпитализированы с выраженными клиническими синдромами ОЛБ. Из них 28 умерли (еще трое умерли во время аварии – двое в результате поражения взрывной волной, а один – из-за тромбоза коронарных сосудов). За прошедшее после аварии десятилетие умерло еще 14 человек из рассматриваемой группы в 237 пораженных.

В осуществлении первичных мер по борьбе с аварией на ЧАЭС кроме персонала самой станции участвовало много действовавших по специальному заданию специалистов, а также добровольцев (всех этих лиц впоследствии отнесли к ликвидаторам). Следует подчеркнуть, что эта когорта вполне сравнима по численности с количеством пораженных при других техногенных и даже экологических катастрофах. Например, только в 1986 – 1987 годах в районе Чернобыля работало около 200 тыс. ликвидаторов.

Велика также численность населения, подвергшегося существенному воздействию неблагоприятных факторов аварии на ЧАЭС (2-я группа: эвакуированные; переселенные; лица, вынужденные жить на загрязненных территориях). 116 тыс. человек были эвакуированы сразу после аварии (из них около 10% были облучены в дозе более 5 бэр; около 5% – в дозе свыше 10 бэр). Кроме того, в период между 1990 г. и концом 1995 г. были переселены еще 210 тыс. человек. 786 населенных пунктов, где живут 272800 чел., оказались в «районах строгого контроля» (до января 1990 г. средние дозы для этих жителей составили примерно 5 бэр; несколько человек из этой группы могли получить дозу свыше 17 бэр). В целом на загрязненных территориях Белоруссии, Украины и России проживает более 7 млн. жителей.

Среди этого населения отмечаются значительные психические нарушения здоровья, которые проявились в результате отсутствия своевременной объективной информации сразу после аварии, стресса и травм от принудительного переселения в менее загрязненные районы, разрыва социальных связей, а также страха, что облучение является опасным и может нанести вред здоровью людей и их детей в будущем. Среди рассмотренной когорты тысячи лиц могут быть по определению отнесены к «пораженным в чрезвычайной ситуации», а, следовательно, и к компетенции медицины катастроф.

В этой связи одной из задач медицины катастроф при работе с населением, вовлеченным в зону воздействия радиационной аварии, является медицинское обеспечение (сопровождение) всех мероприятий по защите населения. Такая задача решается формированиями и учреждениями службы медицины катастроф путем:

- организации особых форм медицинского обслуживания населения в условиях введения такой защитной меры, как укрытие;

- проведения йодной профилактики госпитализированным больным и персоналу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и контроля за ее проведением среди населения;

- организации оказания медицинской помощи населению в ходе его эвакуации и на новых местах проживания.

К задачам службы медицины катастроф при работе на территориях, попавших в зону аварии, следует также отнести организацию массового обследования населения с целью выявления лиц с большими дозовыми нагрузками и исключения развития у них различных форм лучевой патологии.

В табл. 1 суммированы задачи медицинских формирований по ликвидации медико-санитарных последствий для лиц, вовлеченных в сферу действия поражающих факторов радиационной аварии.

Таблица 1

Задачи медицинских формирований по ликвидации медико-санитарных последствий для лиц, вовлеченных в сферу действия поражающих факторов радиационной аварии

Источник: журнал «Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций в учреждениях, организациях и на предприятиях» N 10/2020.