| Главная » Статьи » ГО и ЧС в здравоохранении |
Главное Управление Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Республике Саха (Якутия)МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Организация медицинской помощи в зонах ЧС природного и техногенного характера
«Якутск-2013»
1. Основные принципы организации медицинской помощи в зонах ЧС
Организация медицинского обеспечения населения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС базируется на основных принципах охраны здоровья населения, организации лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных, проведения экстренных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях ограниченных возможностей по их обеспечению. На организацию системы медицинского обеспечения оказывают влияние следующие факторы: характер и масштабы ЧС, количество и структура санитарных потерь, санитарно-эпидемиологическая и, в целом, экологическая обстановка, степень выхода из строя медицинских сил в зоне ЧС состояние материально-технической базы МС, уровень развития медицинской науки и др. Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) как часть системы медицинского обеспечения является одним из основных и трудоемких видов деятельности медицинской службы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, направленных на охрану и восстановление здоровья населения, снижения инвалидности и смертности среди пострадавших. Организация оказания медицинской помощи пораженным в системе ЛЭО представляет собой комплекс своевременных, последовательно проводимых мероприятий по оказанию неотложной помощи в сочетании с медицинской эвакуацией в специализированные медицинские учреждения для последующего лечения. Общие принципы организации медицинской помощи пострадавшим в ЧС основаны на основных положениях охраны здоровья населения и отражают особенности этого периода, заключающиеся в массовом поступлении пострадавших и резком изменении условий жизнедеятельности населения. При организации ЛЭО пораженных в зонах катастроф следует учитывать структуру повреждений, вызванных многофакторным воздействием (травматологическим, термическим, баротравматическим и психогенным), отсутствия условий для оказания одномоментной исчерпывающей медицинской помощи пострадавшим и необходимость осуществления их эвакуации. В условиях возникающих ЧС предусматривается необходимость одновременного оказания медицинской помощи большому количеству пораженных (раненых, и эффективность ее будет определяться наличием сил и средств медицинской службы, квалификацией медицинского состава, а также обученностью населения, личного состава войск, формирований спасателей, оказанию первой медицинской помощи в прядке само- и взаимопомощи. Оказание всех видов медицинской помощи предполагает целый ряд последовательно проводимых мероприятий организационного характера, объединенных понятием «лечебно-эвакуационное обеспечение». Основными видами медицинской помощи в очаге или на границе очаге или на границе очага являются первая медицинская и первая врачебная помощь. С учетом характера очага поражения, некоторым категориям пострадавших могут оказаться элементы квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Принцип двухэтапной системы оказания медицинской помощи пораженным в ЧС признан целесообразным и наиболее полно отвечающим основной задаче – сохранению жизни максимального числа пораженных (раненных) при возникновении очагов массового поражения. Оказание медицинской помощи пораженным в очаге массовых потерь условно можно разделить на три фазы (периода): - фазу изоляции, длящуюся с момента возникновения катастрофы до начала организационного проведения спасательных работ; - фазу спасения, продолжающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага; - фазу восстановления, которая характеризуется проведением планового лечения пораженных (раненых) и дальнейшей медицинской реабилитацией. В период фазы изоляции, когда лица, оказавшиеся в очаге поражения, неизбежно остаются предоставленными самим себе, особую роль приобретает первая помощь. Учитывая, что продолжительность фазы изоляции может быть различной от минут, до нескольких суток, и в этой связи население должно быть заранее обучено элементарным правилам проведения в условиях ЧС оказанию первой медицинской помощи в порядку само- и взаимопомощи. Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых медицинских сил. В этой фазе работа медиков в первую очередь должна быть направлена на проведение медицинской разведки, а также медицинской мероприятий медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовке пораженных к эвакуации в специализированные лечебные учреждения. Группы медицинской разведки, высланные медицинскими подразделениями войсковых частей, отрядами первой медицинской помощи (ОПМ), прибывшими в очаг, должны определить: величину и структуру санитарных потерь; характер и тяжесть поражений; места наибольшего скопления пораженных и их погрузки на транспорт; места возможного развертывания медицинских формирований (подразделений); состояние маршрутов эвакуации пораженных; наличие медицинских специалистов в сохранившихся лечебно-профилактических учреждениях, а также организовать проведение первичной медицинской сортировки раненых и пораженных. Медицинская сортировка – это распределение пораженных, (раненых) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, условленными объемом медицинской помощи на данном этапе эвакуации. Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, что чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию. К медицинской сортировке предъявляются три принципиально важных требования – одна должна быть непрерывной, преемственной и конкретной, т.е. соответствовать организации работы определенного этапа медицинской эвакуации в данный момент. Непрерывность заключается в том, что медицинская сортировка должна начинаться непосредственно в районе ЧС с момента оказания первой медицинской помощи на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находится несколько пораженных) и далее проводится на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях лечебных учреждений, через которые проходят пораженные.Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом последующего этапа медицинской эвакуации (куда подлежит эвакуировать пораженного). Конкретность медицинской сортировки состоит в том, что в каждый конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке. В зависимости от решаемых задач на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки – внутрипунктовую и эвакотранспортную. Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для принятия экстренного решения по оказанию помощи пострадавшим. Она предполагает распределение пораженных на группы в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях и определение типа функционального подразделения конкретного этапа и очередности направления в него пораженного. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения пункта следования – эвакуационного предназначения. Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную помощь в действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения является «промежуточным». Большинство поступивших на них пораженных после оказания необходимой медицинской помощи как можно быстрее эвакуируют. Исходя из вышеизложенного, врачи входящие в состав медицинских формирований и подразделений воинских частей, должны быть хорошо ориентированы в проведении медицинской сортировки и медицинской эвакуации пораженных, в вопросах экстренной диагностики различных видов ранений и поражений, в технике и последовательности мероприятий медицинской неотложной помощи.
2. Медико-тактические особенности оказания первой врачебной помощи пострадавшим врачебно-сестринскими бригадами в очагах массовых санитарных потерь
Обеспечение интенсивного комплексного лечения в течение ближайшего часа после получения травмы ("золотой час") обуславливает лучшие перспективы исхода при тяжелой травме. Решение этой задачи видится в привлечении мобильных медицинских сил и средств. Опыт оказания медицинской помощи в очагах ЧС показал, что в зоне трагедий приоритетное значение имеет хирургическая и реаниматологическая помощь. Данное обстоятельство объясняется тем, что при авариях и катастрофах, независимо от причин их вызвавших, большинство пострадавших будут иметь тяжелые травматические повреждения различных частей тела. При оказании первой врачебной помощи необходимо срочное проведение противошоковых мероприятий, включающих остановку кровотечения любым способом, инфузионную терапию, обезболивание, иммобилизацию конечностей, антибиотикотерапию, введение сердечных и дыхательных аналептиков, закрытие ран и ожогов стерильной повязкой. Особое место среди всех повреждений, в силу своей тяжести и неблагоприятных исходов, занимают черепно-мозговая травма (ЧМТ) и травма позвоночника, смертность при которых достигает 60%. Основной причиной гибели пострадавших с ЧМТ на месте катастрофы являются некомпенсированные нарушения со стороны дыхательной системы и гемодинамики в результате шока и нарастания отека мозга. При проведении реанимационных мероприятий необходимо учитывать, что устранение шока не останавливает развитие отека мозга и наоборот. При повреждениях позвоночника и периферической нервной системы мероприятия первой врачебной помощи не имеют каких-либо особенностей, за исключением потребности проведения катетеризации или пункции мочевого пузыря у незначительной части пострадавших. При оказании реанимационной помощи при торако-абдоминальных повреждениях необходимо обеспечивать адекватное дыхание и нормализацию сердечно-сосудистой деятельности. Обязательной является инфузионная терапия с целью восполнения кровопотери и уменьшения явлений эндогенной интоксикации. Большей части пострадавших показано проведение антибактериальной терапии, а при ранениях грудной клетки – ликвидация закрытого и открытого пневмоторакса. При ожогах уже при 10% поражении площади кожи у пострадавших развивается ожоговый шок. В связи с этим особое значение приобретает время начала инфузионной терапии. В связи с этим на месте катастрофы интенсивная терапия должна включать следующие мероприятия:
Большинство людей, находящихся в зоне катастрофы, будут нуждаться в фармакологической коррекции психического статуса. Для этой цели использовать психотропные препараты и адаптогены. Изолированные повреждения мочеполовых органов встречаются крайне редко. Чаще их повреждения сочетаются с тяжелыми травмами костей таза, нижних конечностей и органов брюшной полости. Поэтому на этапе оказания первой врачебной помощи проводить противошоковые мероприятия, обеспечить адекватное обезболивание, введение антибиотиков и катетеризацию мочевого пузыря. В очагах радиационной и химической катастроф большинство пострадавших будут с однотипной клинической картиной острой лучевой болезни или отравления, требующей проведения специфических мероприятий. В большинстве случаев при авариях на ядерных объектах число пострадавших будет незначительным. Исключение составляют аварии на атомных электростанциях, где число пострадавших может составлять 100-200 человек. Среди них ожидается 10-20 человек c комбинированными радиационно-термическими и радиационно-механическими травмами. При авариях на химически опасных объектах одновременно выделяется в окружающую среду большое количество разнообразных по своему химическому строению и физическому состоянию сильно действующих ядовитых веществ, а возникающие при катастрофе пожары и разрушения обуславливают высокую вероятность развития у пострадавших комбинированных и сочетанных травм.
3. Медико-тактические особенности оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим бригадами специализированной медицинской помощи
Учитывая, что бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) работают на базе медицинских отрядов специального назначения, лечебных учреждений Минобороны России, других федеральных органов исполнительной власти, их оснащение включает только специфическое инвентарное медицинское имущество, необходимое для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.
3.1 Анализ медицинских мероприятий, выполняемых бригадами специализированной медицинской помощи хирургического профиля
Бригада специализированной медицинской помощи травматологическая Активная тактика лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей и СДС предполагает выполнение первичной хирургической обработки (ПХО) после проведения противошоковых мероприятий, борьбу с инфекционными осложнениями и нарушениями легочной и сердечно-сосудистой систем, наложение лечебной иммобилизации и т.д. Общепринято считать, что ПХО ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с минимальным иссечением тканей. ПХО предпочтительнее проводить под общей анестезией. Местная инфильтрационная анестезия в настоящее время практически не используется. Иммобилизация осуществляется преимущественно гипсовыми повязками. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации в условиях массового поступления пострадавших должно быть ограничено. Местное лечение ран, осуществляется с применением современных водорастворимых мазей и сорбентов. В целях уменьшения кровопотери и лучшей ревизии ран при ампутации и экзартикуляции конечностей используется кровоостанавливающий жгут. Операция заканчивается лоскутным способом, без наложения первичных швов. Для профилактики раневой инфекции проводится антибиотикотерапия.
Бригада специализированной медицинской помощи комбустиологическая Бригада предназначена для оказания неотложной специализированной медицинской помощи обожженным на базе одного из развернутых лечебных учреждений Минобороны России или Минздравсоцразвития России, находящихся вблизи зоны чрезвычайной ситуации. Выделяют следующие категории пострадавших: – тяжелообожженные – пораженные с глубокими ожогами на площади более 10% поверхности тела, или с поверхностными ожогами более 20% поверхности тела, при наличии тяжелых ожогов и термохимических поражений дыхательных путей, с клиническими проявлениями шока; – обожженные средней степени тяжести с глубокими ожогами до 10% поверхности тела; или с поверхностными ожогами от 10 до 20% поверхности тела; с ограниченными глубокими ожогами лица и функционально- активных участков тела; – легкообожженные (с поверхностными ожогами до 10% поверхности тела, или с ограниченными по площади глубокими ожогами кожи не более 1-2 %. Алгоритм оказания помощи при ожоговом шоке включает проведение следующих мероприятий: – обезболивание; – катетеризацию магистральных вен (подключичные, яремные, бедренные) по Сельдингеру; – введение назогастрального зонда, для декомпрессии и введения антацидов; – катетеризацию мочевого пузыря, для определения почасового диуреза. При ожогах или термохимических поражениях дыхательных путей осуществляют лечебно-диагностическую бронхоскопию. При наличии признаков развития острой дыхательной недостаточности производят интубацию трахеи и инсуфляцию кислорода или перевод на ИВЛ. В перевязочной проводят диагностику площади и глубины ожога, выполняют полноценный туалет ожоговых ран, накладывают повязки с растворами антисептиков. При наличии циркулярных или глубоких ожогов шеи, туловища и конечностей, занимающих 2/3 поверхности, выполняют декомпрессионную некротомию. Некротомические разрезы выполнятся строго в продольно-вертикальном направлении. При этом необходимо рассекать струп на всю его толщину, с обязательным гемостазом. Линия разреза должна проходить строго над фасциальным влагалищем мышц, расстояние между краями разреза должно быть не менее 0,5- Ожоговый шок представляет собой совокупность прогрессирующих расстройств макро- и микрогемодинамики у обожженного на тканевом, органном и системном уровнях, при этом интенсивная противошоковая терапия имеет целью восполнение объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Это достигается введением глюкозо-солевых растворов в сочетании с нативными коллоидами. Мероприятия противошоковой терапии также направлены на борьбу с болью, нормализацию микроциркуляции и центральной гемодинамики, предупреждение и лечение острой почечной недостаточности, коррекцию электролитного баланса, устранение гипоксемии и ацидоза, уменьшение сосудистой проницаемости, ликвидацию белкового дефицита. С целью возмещения потерь жидкой части крови при обширных ожогах, противошоковая терапия должна начинаться с введения кристаллолоидных растворов. Основными критериями эффективности проведения интенсивной терапии являются оценка состояния больного и лабораторные данные: объем циркулирующей крови, центральное венозное давление, почасовой диурез. Для определения ориентировочных объемов растворов, которые необходимо перелить обожженному в течение первых суток после травмы, используется формула: V инф/сут = 4 мл х А х В, где А - площадь поражения %, В - масса тела обожженного, кг. Расчетные данные должны корректироваться в зависимости от данных мониторинга основных показателей центральной и периферической гемодинамики. Для тяжелых ожогов характерны грубые нарушения кислотно-основного состояния (КОС), которые требуют незамедлительной коррекции. Основными средствами лечения самого распространенного и наиболее значительного его проявления - метаболического ацидоза - являются 4 % раствор соды и 3,6 % раствор органического трисамина (THAM). Лечение метаболического алколоза представляет собой более сложную задачу. Метаболический алкалоз усугубляет гипоксию тканей за счет затруднения диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора). Он развивается в первые сутки ожоговой болезни, когда вследствие дефицита калия происходит избыточное накопление оснований в плазме крови. Для профилактики и лечения метаболического алколоза необходимы своевременное возмещение объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного баланса. При отсутствии диспептических расстройств регидратационная терапия частично проводится через назогастральный зонд. Спустя 6-12 часов после травмы для дальнейшей коррекции водно-электролитного баланса, а также энергетической и пластической поддержки организма пострадавшего вводятся смеси для зондового энтерального питания. Обезболивание у тяжелообожженных по возможности осуществляется ненаркотическими анальгетиками. Используются транквилизаторы в небольших дозах, нейролептики (в основном дроперидол), ГОМК. Центральная анальгезия осуществляется внутримышечным введением фентанила. Другим типичным патологическим процессом при обширных ожогах является быстро развивающаяся тканевая гипоксия. Эффективными антигипоксантами являются мафусол - гипертонический солевой раствор фумарата натрия, полифункциональный плазмозаменитель гемодинамического действия. Максимально ранняя адекватная инфузионная терапия ожогового шока дает возможность поддерживать эффективный режим гемодинамики, соответствующий потребностям метаболизма, не допуская развития выраженных микроциркуляторных расстройств и гемоконцентрации. Особое внимание следует уделять поддержанию белкового обмена, адекватному удовлетворению повышенных потребностей организма в пластическом и энергетическом материале, что обеспечивается соблюдением следующих принципов: – раннее включение в программу инфузионной терапии нативных белковых препаратов; – адекватное парентеральное питание, включающее сбалансированные растворы аминокислот и концентрированные растворы глюкозы; – длительное высококалорийное энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями, начиная с 1-2 суток после травмы. Повышение эффективности противошоковой терапии может быть достигнуто как путем оптимизации объемов переливаемых жидкостей, так и за счет использования в составе инфузий современных препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия. Применение данных препаратов позволяет существенно облегчить течение ожогового шока и сократить его продолжительность. Общее направление лечения обожженных во втором и третьем периодах ожоговой болезни имеет целью уменьшить тяжесть её основных клинических проявлений и предотвратить развитие наиболее частых и грозных осложнений - сепсиса и полиорганной недостаточности. Наиболее частыми проявлениями синдрома полиорганной недостаточности являются следующие: – недостаточность органов дыхания, которая проявляется пневмониями, интерстициальным и альвеолярным отеками легких; – сердечно-сосудистая недостаточность; – энцефалопатии, в большинстве случаев в виде интоксикационного или алкогольно-интоксикационного делирия, нарушений сознания (возбуждение, заторможенность, сопор, кома); – острая почечная недостаточность, которая диагностируется на основании нарушений выделительной функции почек, олигурии или анурии, реже полиурии с нарушением концентрационной функции почек, повышением в сыворотке крови показателей мочевины и креатинина; – острая печеночная недостаточность, которая проявляется различными нарушениями функций печени - белково-образовательной, антитоксической, пигментного обмена, коагулопатиями; – недостаточность органов желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся парезом, образованием эрозий или язв желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением. Синдром полиорганной недостаточности у обожженных характеризуется определенной последовательностью событий, начинается преимущественно с поражения органов дыхания. Сроки развития синдрома в 50 % случаев совпадают с окончанием периода токсемии и первой недели септикотоксемии. Важное место в лечении ожоговой болезни занимает антибактериальная терапия. При лечении пострадавших с поверхностными, в том числе обширными, а также глубокими ожогами до 10% площади тела антибактериальная терапия проводится только в случаях развития инфекционных осложнений. При обширных глубоких ожогах, а также у пострадавших с поражением органов дыхания, антибактериальную терапию начинают с первых суток после травмы. Учитывая, что в ранние сроки после травмы в ожоговых ранах наиболее часто вегетирует грамположительная микрофлора, в первые 5-7 суток назначают препараты пенициллиновой группы. Оптимальным является внутривенный путь их введения через катетер. Антибиотики не проникают в струп, но предотвращают генерализацию инфекции. Обычно назначают пенициллин по 5-10 млн. ЕД в сутки, ампициллин или оксациллин по 500 мг 3-6 раз в сутки. Выбор препарата корригируется в соответствии с результатами посевов из ожоговых ран, крови, мокроты, с учетом чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам. При глубоких ожогах с поражением костных структур целесообразно назначение линкомицина, при обнаружении анаэробной неклостридиальной инфекции - клиндамицина или метронидазола. В случае септического течения ожоговой болезни (подтвержденного неоднократным обнаружением возбудителя в крови) используют комбинацию антибиотиков. Комбинацией выбора может являться сочетание базового цефалоспорина 3 поколения (цефтриаксона или цефотаксима) и аминогликозидов. В профилактике и лечении пневмонии очень важно восстановление дренажной функции бронхов. Для санации бронхов целесообразно 2-3 раза в сутки проводить ингаляции лекарственных средств (бронхолитиков, протеолитических ферментов). У пострадавших с поражением органов дыхания наиболее эффективно ведение указанных средств эндобронхиальным путем.
Бригада специализированной медицинской помощи торако-абдоминальная Угрожающие функциональные расстройства, возникающие при поражениях органов грудной клетки и брюшной полости, требуют проведения интенсивной противошоковой терапии. Оперативные вмешательства ограничиваются проведением органосохраняющих операций. В настоящее время к минимальной операционной травме при повреждениях органов живота относят остановку кровотечения легкодоступным методом (шов паренхиматозного органа, изолированная перевязка или прошивание сосуда, тампонада), устранение возможного источника перитонита, ушивание ран полых органов, выведение кишечной стомы на переднюю брюшную стенку, адекватное дренирование брюшной полости и проведение лапароцентеза с диагностической целью и декомпрессии кишечника. При ранениях и повреждениях органов грудной клетки лечебные мероприятия ограничиваются проведением герметики плевральной полости и ее дренированием. Торакотомия проводиться только при продолжающемся кровотечении и при обширных повреждениях легочной ткани. При торако-абдоминальных ранениях устранение дефекта диафрагмы является обязательным. Основными компонентами интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, восполнение кровопотери.
Бригада специализированной медицинской помощи нейрохирургическая Опыт оказания нейрохирургической помощи пострадавшим из очагов катастроф и стихийных бедствий показал, что при ЧМТ наиболее целесообразным является проведение интенсивной терапии с минимальным объемом хирургического вмешательства. Первоочередными мероприятиями при лечении больных с ЧМТ следует считать устранение гипоксии, проведение интенсивной инфузионной терапии с целью борьбы с шоком и отеком мозга, устранение нарушений со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем и профилактика раневых осложнений . Интенсивную терапию предпочтительнее проводить плазмозамещающими коллоидно-осмотическими средствами. В связи с высокой пластичностью головного мозга лечение переломов костей свода и основания черепа проводиться консервативно. Хирургические методы применяются только по жизненным показаниям в случаях оскольчатых и вдавленных переломов, а также при наличии симптомов сдавления мозга гематомами. ПХО ран черепа ограничивается иссечением краев мягких тканей и кости, удалением инородных тел, костных осколков. Операция заканчивается послойным швом раны. Клиническая картина эпидуральной гематомы является показанием к проведению костно-пластической трепанации черепа. Важнейшим элементом операции считается обеспечение адекватного дренирования раны. У пострадавших с травматическими повреждениями и ранениями позвоночника и спинного мозга проводятся активные хирургические вмешательства. При всех открытых ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется ПХО ран по общепринятой методике с целью окончательной остановки кровотечения и проведения декомпрессивной ламинэктомии с ревизией спинного мозга. Восстановительные операции осуществляют в более поздние сроки. ПХО ран при повреждениях периферических нервов предусматривает осуществление гемостаза, ревизии раны с целью удаления костных отломков и инородных тел и вскрытие фасциального пространства. Таким образом, пострадавшие с ЧМТ, ранениями позвоночника и периферических нервов будут нуждаться в проведении комплексных мероприятий по борьбе с шоком, отеком мозга и ликвидации осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Оперативные вмешательства будут ограничены проведением ПХО ран с обеспечением их дренирования и декомпрессии тканей.
Бригада специализированной медицинской помощи анестезиологии и реанимации Анестезиологические мероприятия, выполняемые при оказании экстренной медицинской помощи, должны обеспечивать не только безопасность оперативного вмешательства, но и создавать условия для проведения профилактических мер по коррекции жизненно важных функций организма. В условиях ЧС наиболее эффективным является использование методов общей неингаляционной анестезии. Местная инфильтрационная анестезия в условиях массового поступления пострадавших используется крайне редко в силу недостаточного анальгезирующего эффекта. В связи с этим, данный вид анестезии в перечень медицинских мероприятий анестезиологической БСМП не включен.
Бригада специализированной медицинской помощи урологическая Хирургическая тактика при повреждениях мочеполовой системы зависит от вида повреждения и его локализации. Если при закрытых повреждениях мочевого пузыря применяется консервативное лечение (холод, гемостатики), то при открытых разрывах - ушивание ран, внутрибрюшное наложение цистостомы и дренирование околопузырной клетчатки. При ранениях почек используются органосохраняющие методы хирургического вмешательства. ПХО ран почек характеризуется выполнением крайне экономного иссечения тканей, тщательной ревизии с целью удаления всех инородных тел и обязательным дренированием забрюшинного пространства. При ранениях и повреждениях мочеточников, мочеиспускательного канала, полового члена, мошонки и его органов рекомендуется использовать любые возможности для восстановления анатомической целостности этих структур (сшивание концов разорванного мочеточника по типу "конец в конец", тщательное соединение перерезанных частей полового члена при сохранении даже незначительного кожного мостика, сшивание всех фрагментов яичек. Следует еще раз подчеркнуть, что все хирургические мероприятия производятся только после устранения явлений травматического шока и кровопотери, при обеспечении адекватного обезболивания. В комплекс лечебных мероприятий входят профилактика раневой инфекции и уросепсиса.
Бригады специализированной медицинской помощи офтальмологическая, челюстно-лицевая и оториноларингологическая Анатомическая близость органов лицевой части черепа обуславливает значительное количество пострадавших с сочетанными ранениями глазницы, ЛОР-органов и челюстного комплекса. Поэтому оказание специализированной медицинской помощи им осуществляется бригадами различного профиля. Операции при ранениях и травмах органов зрения осуществляются по неотложным показаниям. ПХО при ранениях глаз проводиться с целью остановки кровотечения, замещения стекловидного тела, ушивания и герметизации наружной капсулы глазного яблока. Разрывы и отрывы век требуют оперативного восстановления целостности уже на этом этапе. При попадании в рану размозженных оболочек производиться экономное их иссечение и вправление. Важным является удаление инородных тел из ран глазного яблока, как магнитной, так и не магнитной природы, а также лечение ожогов глаз. При полном разрушении глазного яблока общепринято проведение эвисцерации, а не энуклеации глазного яблока. Пропагандируемая в настоящее время ПХО ран глазного яблока с применением витреоретинальной техники в очагах ЧС проводиться не будет из-за отсутствия достаточного числа квалифицированных офтальмологов, владеющих этой операцией, а также оборудования для оказания данного вида специализированной помощи Хирургическая помощь пострадавшим с повреждениями ЛОР-органов должна быть направлена на устранение опасных для жизни нарушений - остановку кровотечения, устранение асфиксии и нарушения функций глотания. При проникающих ранениях глотки, пищевода и трахеи хирургическая обработка проводится под местной анестезией с последующей вагосимпатической блокадой. Ее целью является остановка кровотечения, удаление инородных тел и формирование открытой раны с фаринго-, ларинго-, трахео- или эзофагостомой. Эти виды оперативного вмешательства должны заканчиваться обязательным обеспечением полноценного дренирования ран. При ранениях околоносовых пазух рекомендуется их типичное вскрытие с наложением функционирующего соустья между оперированной пазухой и полостью носа. ПХО ран наружного носа и ушных раковин проводят с учетом косметических требований, а остановку кровотечения - тампонадой или перевязкой сосуда. ПХО ран челюстно-лицевой области преследует те же цели. Однако при ревизии раны, кроме инородных тел удаляются только свободно лежащие костные отломки. Операция проводится с максимально возможным восстановлением анатомических взаимоотношений тканей и заканчивается тщательным соединением ее краев швами, особенно в местах естественных отверстий. При переломах нижней челюсти закрепление отломков целесообразно осуществлять ортопедическими методами. Остеосинтез отломков проводится крайне редко и только с использованием внеочаговых методов. При переломах скуловой дуги со смещением отломков производится их репонирование и обязательная фиксация. Комплексное лечение пострадавших с ранениями органов зрения, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области включает в себя проведение интенсивной терапии: борьба и профилактика шока, обезболивание, восстановление нарушенных функций дыхания и кровообращения, рациональную антибиотикотерапию. Проведенный анализ мероприятий, выполненных специалистами 696 медицинского отряда специального назначения у раненых в челюстно-лицевую область показал, что при ранениях ЛОР-органов трахеостомию проводили у 10,5% пострадавших, а при повреждениях челюстно-лицевой области они составили 5,3%.
3.2 Анализ медицинских мероприятий, выполняемых бригадами специализированной медицинской помощи терапевтического профиля.
Бригада специализированной медицинской помощи общетерапевтическая Установлено, что у пострадавших с травмами и ожогами в постшоковом периоде наблюдается развитие пневмонии (только в 14% случаев возбудителями являются пневмококки). У обожженных в течение ближайших часов после травмы в легочной ткани развиваются альвеолиты, асептическое воспаление сосудистого генеза и бронхопневмонии. Тяжесть и высокая частота развития у пострадавших с травмами и ожогами пневмонии и дисстресс-синдрома обуславливает необходимость проведения у них комплексной интенсивной терапии. При лечении таких пострадавших предлагается использовать внутривенные инфузии альбумина, плазмы и полиглюкина. С целью уменьшения продуктов перекисного окисления липидов, являющихся важнейшим механизмом развития легочного воспаления, применяют различные антиоксидантные комплексы. В результате травмы и нервно-психического перенапряжения у пострадавших в зоне катастрофы возникают различные болезни органов кровообращения. При травмах внутренних органов чаще всего в срочных мероприятиях терапевтического характера будут нуждаться пострадавшие с анемией, острой почечной недостаточностью, "шоковой почкой", миокардиодистрофией и острой дыхательной недостаточностью. В связи с многообразием клинических проявлений терапевтических заболеваний у пострадавших с травмами и ожогами тактика их лечения строится по синдромному признаку. Поэтому в разработанном перечне медицинских мероприятий для БСМП терапевтического профиля представлены основные синдромы нарушений со стороны висцеральных органов, наблюдаемые у пострадавших с тяжелой травматической болезнью. Лекарственные препараты и медицинские изделия, необходимые для профилактики и лечения этих категорий больных рассчитаны на 100 пострадавших. Бригада специализированной медицинской помощи инфекционная Раневой процесс в условиях ЧС часто осложняется различными инфекционными заболеваниями, а разрушенная инфраструктура населенных пунктов обуславливает возможность возникновения вспышки ряда инфекций. Современная интенсивная терапия инфекционных заболеваний, учитывая тяжесть их протекания и возможность развития осложнений, предусматривает проведение инфузионной терапии солевыми растворами, целенапрвленное использование гемосорбции, УФО-аутокрови и гормональную терапию. Результаты лечения больных с инфекционными заболеваниями значительно улучшаются при применении гамма-глобулина и специальной витаминизированной диеты. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника и подавление продукции интерлейкина-2 являются ключевыми звеньями патогенеза инфекционных осложнений. Поэтому, при лечении больных с острыми инфекционными заболеваниями особое внимание уделяется правильному подбору антибиотиков.
Бригада специализированной медицинской помощи психиатрическая С целью быстрейшей ликвидации клинических симптомов посттравматической стрессовой реакции (ПТСР) и посттравматического стрессового синдрома (ПТСС) используются различные методы психологической и фармакологической коррекции психического статуса пострадавших. В качестве средств фармакологической коррекции психических нарушений рекомендуется применять адаптогены, комбинацию амитриптилина с феназепамом. Обнаружение у пострадавших с СДС высокого уровня стрессовых гормонов послужило обоснованием к широкому использованию гормональных и нейротропных препаратов, антидепресантов, ноотропов и транквилизаторов. Таким образом, в очагах крупномасштабных аварий и катастроф, специалисты рассматриваемой БСМП с целью ликвидации последствий психической травмы будут использовать различные методы психотерапии и применять необходимые фармакологические средства.
Бригада специализированной медицинской помощи терапевтическая радиологическая В условиях массового поступления пострадавших с острой лучевой болезнью выполняются только неотложные мероприятия терапевтической помощи. Они предусматривают проведение интенсивной терапии, направленной на борьбу с неукротимой рвотой, нарушениями водно-электролитного обмена и судорожным симптомокомплексом. Радиационные поражения вызывают также значительные изменения со стороны иммунной системы организма. В связи с этим при острой лучевой болезни патогенетически оправданным является использование иммуномодулирующих лекарственных средств, методов активной детоксикации и гипербарической оксигенации. К числу неотложных мероприятий также относят профилактику радиационных поражений щитовидной железы при внутреннем заражении, что обеспечивается приемом внутрь препаратов йода, хелатов, энтеросорбентов и использованием лаважа легких.
Бригада специализированной медицинской помощи детоксикационная Боевая травма сопровождается образованием в организме пострадавшего большого количества эндогенных токсических субстанций. Поэтому современная терапия острых отравлений использует различные методы экстракорпоральной детоксикации. Опыт оказания детоксикационной помощи пострадавшим при авариях, катастрофах и стихийных бедствиях показал, что в условиях военно-полевой хирургии и медицины катастроф основу экстракорпоральной детоксикации должны составлять методы, моделирующие иммобилизацию токсических субстанций и их экскрецию. При массовом поступлении пострадавших из очагов ЧС используется плазмаферез, выполняемый после предварительно проведенной стабилизации жизненно важных функций организма. При синдроме дыхательного истощения, острой почечной недостаточности и поражениях печени предлагается сочетать плазмаферез с гемооксигенацией крови или использовать метод гемодиафильтрации, сочетающий в себе достоинства гемодиализа и гемофильтрации. Несмотря на высокую эффективность современных детоксикационных аппаратов, в очагах массовых санитарных потерь широко должны использоваться простые, не требующие специального оборудования и оснащения методы (форсированный диурез, энтеросорбция, перитонеальный лаваж, вульнеросорбция). Клиника поражений СДЯВ характеризуется полисиндромностью, затрудняющей проведение диагностики. Оказание медицинской помощи осложняется отсутствием специфических антидотов против большинства СДЯВ. В этих условиях содержание неотложной помощи может строиться только на основе синдромологического принципа. При поражениях СДЯВ преимущественно раздражающего и прижигающего действия (кислоты, щелочи, хлор и т.д.) проводится борьба с химическими ожогами кожи и слизистых оболочек, болевым синдромом и синдромами сердечно-легочной недостаточности. При явлениях токсического поражения почек, нарушениях функций центральной нервной системы и явлениях экзотоксического шока применяются методы интенсивной терапии, включающие внутривенные инфузии лекарственных растворов, оксигенобаротерапию и методы экстракорпоральной детоксикации. В любом случае при химических катастрофах выполняемые медицинские мероприятия должны быть направлены на купирование и профилактику угрожающих жизни синдромов интоксикации. При этом они должны опираться на общие принципы лечения острых отравлений.
4. Организация работы подвижных групп специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений
Особенности работы подвижных групп специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений (ПГ СЭУ), в том числе и групп медико-профилактического профиля, обусловлены отрывом их от основной базы, что требует их комплектования специалистами, способными самостоятельно и квалифицированно решать возлагаемые задачи, и обеспечения соответствующим лабораторным оснащением. Санитарно-эпидемиологические учреждения формируют следующие ПГ СЭУ: а) ГЦГСЭН МО РФ, ЦГСЭН видов Вооруженных Сил и родов войск Вооруженных Сил, а также ЦГСЭН Северного и Тихоокеанского флотов: – подвижную санитарно-эпидемиологическую группу; – подвижную санитарно-радиологическую группу; – подвижную санитарно-токсикологическую группу; б) ЦГСЭН военных округов, Балтийского и Черноморского флотов: – подвижную санитарно-эпидемиологическую группу; – подвижную санитарно-токсико-радиологическую группу; в) ЦГСЭН гарнизонов – подвижную санитарно-эпидемиологическую группу.
4.1 Задачи и структура подвижных групп специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений
ПГ СЭУ в районах (зонах) ЧС выполняют: – санитарно-эпидемиологическую разведку в воинских частях и учреждениях Минобороны России, в районах размещения иных обслуживаемых контингентов; – организацию и проведение возложенных на медицинскую службу санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий среди обслуживаемых контингентов; – усиление сил и средств медицинской службы Вооруженных Сил, взаимодействие с аварийно-спасательными формированиями федеральных органов исполнительной власти. ПГ СЭУ формируются исходя из штатной численности учреждений за счет имущества, находящегося на текущем довольствии. Они являются мобильными формированиями постоянной готовности, способными работать как в составе комплекса подвижных санитарно-эпидемиологических подразделений, так и автономно. Укладки и комплекты для ПГ СЭУ содержатся на складах профильных отделов (отделений) формирующих санитарно-эпидемиологических учреждений. За их освежение отвечают начальники этих подразделений. К очагу (району) чрезвычайной ситуации ПГ СЭУ выдвигается: – автотранспортом формирующих санитарно-эпидемиологических учреждений – при удалении очага ЧС до – железнодорожным или авиационным транспортом при удалении очага ЧС свыше
Подвижная санитарно-эпидемиологическая группа (ПСЭГ) ПСЭГ предназначена для организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в зонах высокого эпидемического риска, связанных с возникновением единичных или групповых случаев опасных инфекционных заболеваний вследствие совершения актов биотерроризма, возникновения техногенных биокатастроф или заноса инфекции из природных очагов.
В состав ПСЭГ федерального уровня входят 8-10 специалистов (только для ГЦГСЭН МО РФ): – врач-эпидемиолог (начальник группы); – врач-эпидемиолог (специалист по особо опасным инфекциям); – врач-микробиолог (врач-вирусолог, специалист по ООИ) – 1-2 чел; – врач прививочного кабинета; – врач-гигиенист; – медицинская сестра; – лаборант гигиенического профиля; – лаборант микробиологического профиля (2 чел).
В состав ПСЭГ межрегионального и регионального уровней (ЦГСЭН видов Вооруженных Сил, родов войск Вооруженных Сил, военных округов, флотов) входят: – врач-эпидемиолог (начальник группы); – врач-эпидемиолог (специалист по особо опасным инфекциям); – врач-микробиолог (врач-вирусолог, специалист по ООИ) - 1-2 чел; – врач-гигиенист; – лаборант гигиенического профиля; – лаборант микробиологического профиля (2 чел).
В состав ПСЭГ муниципального уровня (ЦГСЭН военных гарнизонов) входят: – врач-эпидемиолог (начальник группы); – врач-микробиолог (бактериолог) (1 чел.); – врач-гигиенист; – лаборант гигиенического профиля; – лаборант микробиологического профиля (2 чел.).
Объем задач ПСЭГ различных уровней определяется в соответствии с их составом.
В районе (зоне) чрезвычайной ситуации ПСЭГ: – проводит санитарно-эпидемиологическую разведку, – участвует в оценке санитарно-эпидемиологической обстановки, разработке на основе ее анализа и представление командованию оперативной группы предложений по организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; – осуществляет индикацию и идентификацию возбудителей инфекционных заболеваний; – осуществляет мероприятия по локализации и ликвидации очагов инфекционных болезней; – организует вакцинацию в очаге ЧС и осуществляет контроль за проведением экстренной профилактики; – проводит дезинфекционные и дератизационные мероприятия; – осуществляет взаимодействие с другими службами (ветеринарно-санитарной, продовольственной, вещевой, инженерной, РХБЗ) по вопросам обеспечения эпидемической безопасности личного состава, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний; – участвует в контроле за применением личным составом средств индивидуальной защиты кожи и органов дыхания при работах в очаге заражения; – осуществляет контроль за работой пунктов специальной обработки и санпропускников, за качеством санитарной обработки личного состава после работ в очаге заражения, обеззараживания и стирки в спецпрачечной загрязненного обмундирования и белья. – осуществляет государственный санитарно-эпидемиологический надзор за условиями жизнедеятельности (размещением, питанием, водоснабжением, банно-прачечным обслуживанием личного состава и т.д.); – участвует в гигиеническом воспитании и пропаганде здорового образа жизни среди личного состава, участвующего в ликвидации последствий ЧС; – организует и проводит отбор проб питьевой воды и продовольствия, осуществляет их лабораторные исследования на содержание возбудителей инфекционных заболеваний с выдачей заключений и рекомендаций по использованию или направлению отобранного материала на дальнейшие исследования.
Подвижная санитарно-токсикологическая группа (ПСТГ). ПСТГ предназначена для организации и проведения специальных мероприятий химической защиты в районах (зонах) чрезвычайных ситуаций, связанных с неблагоприятным воздействием на личный состав и население вредных химических факторов (аварии на химически опасных объектах, применение с террористической целью химических веществ). В состав ПСТГ входят 4 специалиста: – начальник группы (врач-токсиколог); – инженер- химик (или врач-лаборант); – врач-эксперт; – водитель-санитар. В районе (зоне) чрезвычайной ситуации ПСТГ: – осуществляет взаимодействие с представителями войск РХБЗ по вопросам оценки химической обстановки, мерам снижения воздействия химических факторов на личный состав; – участвует в оценке химической обстановки, разработке на основе ее анализа предложений по организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; – участвует в выборе площадок (помещений) для размещения объектов воинских частей, медицинских воинских частей, учреждений и подразделений, а также пунктов специальной обработки и мест захоронения продуктов дегазации; – участвует в разработке мер химической безопасности при проведении работ по ликвидации последствий ЧС; – осуществляет взаимодействие с другими службами (ветеринарно-санитарной, продовольственной, вещевой, инженерной, РХБЗ) по вопросам обеспечения химической безопасности личного состава, предупреждения острых отравлений токсичными химическими веществами; – участвует в контроле за химической обстановкой, за использованием личным составом средств индивидуальной защиты кожи и органов дыхания при работах в очаге химического воздействия; – осуществляет контроль за работой пунктов специальной обработки и санпропускников, за качеством санитарной обработки личного состава после работ в очаге химического воздействия, за стиркой в спецпрачечной загрязненного обмундирования и белья; – осуществляет государственный санитарно-эпидемиологический надзор за условиями жизнедеятельности (размещением, питанием, водоснабжением, банно-прачечным обслуживанием личного состава и т. д.); – осуществляет организационно-методическую помощь по вопросам проведения медицинских мероприятий химической защиты врачам воинских частей и специалистам медицинских воинских частей, учреждений и подразделений, участвующих в ликвидации последствий ЧС; – участвует в проведении гигиенического воспитания и пропаганде здорового образа жизни среди личного состава, участвующего в ликвидации последствий ЧС; – организует и проводит отбор проб питьевой воды и продовольствия, осуществляет их лабораторные исследования на содержание токсичных химических веществ с выдачей заключений и рекомендаций по использованию или направлению отобранного материала на дальнейшие исследования.
Подвижная санитарно-радиологическая группа (ПСРГ). ПСРГ предназначена для организации и проведения специальных медико-профилактических мероприятий в районах (зонах) ЧС, связанных с воздействием на личный состав и население радиационных факторов (аварии на радиационных объектах, применение с террористической целью радиоактивных веществ). В состав ПСРГ входят 4 специалиста: – врач-радиолог (начальник группы); – врач-эксперт; – водитель-санитар; – лаборант. В районе (зоне) чрезвычайной ситуации ПСРГ: – осуществляет взаимодействия с представителями войск РХБЗ по вопросам оценки радиационной обстановки, регистрации и анализа уровней облучения личного состава, мерам снижения воздействия радиационных факторов; – участвует в разработке мероприятий радиационной безопасности и контроле их выполнения при проведении работ по ликвидации последствий ЧС; – участвует в оценке радиационной обстановки, в разработке на основе ее анализа предложений по организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий; – организует взаимодействие с другими службами (продовольственной, вещевой, ветеринарной, инженерной, РХБЗ) по вопросам обеспечения радиационной безопасности личного состава; – участвует в выборе площадок (помещений) для размещения объектов воинских частей, медицинских воинских частей, учреждений и подразделений, а также пунктов специальной обработки и мест захоронения радиоактивных отходов; – участвует в контроле за радиационной обстановкой в местах пребывания личного состава, за использованием личным составом спецодежды и респираторов при работах на аварийном объекте и нахождении на радиоактивно загрязненной местности (РЗМ); – осуществляет контроль за работой пунктов специальной обработки и санпропускников, за качеством санитарной обработки личного состава, работающего на РЗМ, и стирки в спецпрачечной загрязненного обмундирования и белья. – осуществляет государственный санитарно-эпидемиологический надзор за условиями жизнедеятельности (размещением, питанием, водоснабжением, банно-прачечным обслуживанием личного состава и т.д.), с учетом воздействия радиационных факторов; – осуществляет организационно-методическую помощь по вопросам проведения медицинских мероприятий противорадиационной защиты врачам частей и учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС радиационного характера; – участвует в проведении гигиенического воспитания и пропаганде здорового образа жизни среди личного состава, находящегося на РЗМ; – организует и проводит отбор проб питьевой воды и продовольствия, осуществляет их лабораторные исследования на содержание радионуклидов с выдачей заключений и рекомендаций по использованию или направление отобранного материала на дальнейшие исследования.
Подвижная санитарно-токсико-радиологическая группа (ПСТРГ). ПСТРГ предназначена для организации и проведения в сокращенном объеме специальных медико-профилактических мероприятий в районах (зонах) чрезвычайных ситуаций, связанных с воздействием на личный состав и население химических и радиационных факторов (на химически- и радиационноопасных объектах и территориях). В состав ПРГ входят 4 специалиста: – врач-гигиенист (начальник группы); – врач-токсиколог – врач-радиолог; – водитель-санитар. В районе (зоне) чрезвычайной ситуации ПСТРГ: – осуществляет взаимодействие с представителями войск РХБЗ по вопросам оценки химической и радиационной обстановки, регистрации и анализа уровней облучения личного состава, мерам снижения воздействия на него химических или радиационных факторов; – участвует в разработке мероприятий химической или радиационной безопасности и контроле их выполнения при проведении работ по ликвидации последствий ЧС; – участвует в выборе площадок (помещений) для размещения объектов воинских частей, медицинских воинских частей, учреждений и подразделений, а также пунктов специальной обработки и мест захоронения радиоактивных отходов и продуктов дегазации; – участвует в контроле за химической и радиационной обстановкой в местах пребывания личного состава, за использованием личным составом средств индивидуальной защиты кожи и органов дыхания при работе в очагах химического и радиоактивного воздействия; – осуществляет контроль за работой пунктов специальной обработки и санпропускников, за качеством санитарной обработки личного состава, работающего на РЗМ, в очаге химического воздействия, за стиркой в спецпрачечной загрязненного обмундирования и белья; – усиливает прибывающих в район (зону) аварии ПСТГ или ПСРГ федерального уровня.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Губко П.П. , Губко И.П. Медицинское обеспечение населения и действий сил в чрезвычайных ситуациях. -Калуга: ГУП «Облиздат» 2000 – 348 с. 2. Руководство по медицинской службу Гражданской обороны / Под ред. А.И. Бурназяна .- М. Медицина, 1983, 496 с. 3. Организация медицинской помощи пострадавшим с механическими травмами в мирное и военное время / П.Г. Брюсов, В.Н. Жижин, С.И. Коноваленко, Н.М. кузнецов, К.М. Лисицин, В.В. Мешков, В.А. Морозов, О.С. Насонкин, Р.С. Баширов, И.к. Галеев, В.П. Ясненко. – Томск: Изд во Том. Ун-та, 1994. – 238 с. 4. Гражданская защита: Энциклопедия Т.2 (издание второе, переработанное и дополненное); под ред. С.К. Шойгу; МЧС России. – Воронеж: ООО «РеалСоцПроект», 2009 – С. 540. 5. Гражданская защита: Энциклопедия Т.3 (издание второе, переработанное и дополненное); под ред. С.К. Шойгу; МЧС России. – Воронеж: ООО «РеалСоцПроект», 2009 – С. 543.
Другие статьи по теме | |
| Категория: ГО и ЧС в здравоохранении | Добавил: ЦИПЗО (23.08.2016) | |
| Просмотров: 11116 |